目前心臟再同步化治療（CRT，cardiac resynchronization therapy）已被證實是伴QRS時限延長的心臟收縮功能嚴(yán)重受損患者的有效治療方式，可顯著改善心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少心衰相關(guān)住院次數(shù)并降低死亡率。目前常規(guī)的CRT治療是把左心室電極植入到冠狀靜脈分支中，從心外膜起搏左室。然而，因受冠狀靜脈解剖的限制，存在進(jìn)入冠狀靜脈及分支不成功、左室電極固定不可靠或脫位、起搏閾值高和膈神經(jīng)刺激等問題，影響CRT的手術(shù)成功率及療效。

      從理論上講，左室心內(nèi)膜起搏相對于傳統(tǒng)的經(jīng)冠狀靜脈竇植入電極的心外膜起搏而言，具備許多優(yōu)勢：比如病人血流動力學(xué)獲益更為顯著，而且由于左室心內(nèi)膜起搏患者QT離散度明顯降低，致心律失常風(fēng)險更低，因此逐漸應(yīng)用于臨床。

      目前臨床上最常用的左室心內(nèi)膜起搏方法是經(jīng)房間隔穿刺途徑，該方法最早于1998年由Jais等描述，此后經(jīng)歷了多次改良，但由于通常需要上、下混合靜脈入路穿刺房間隔送入導(dǎo)線，操作較為復(fù)雜。目前已經(jīng)有幾個小樣本量的關(guān)于經(jīng)房間隔途徑左室心內(nèi)膜起搏的隨訪研究。例如ALSYNC（Alternate Site Cardiac Res YNChronization）研究，共入選了138例患者，均使用經(jīng)上腔靜脈入路行房間隔穿刺植入左室心內(nèi)膜導(dǎo)線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該入路存在一定的局限性，如技術(shù)操作復(fù)雜，易形成左房血栓，損傷二尖瓣等等。

      除此之外，經(jīng)室間隔途徑是另一種左室心內(nèi)膜起搏方法。來自英國牛津心臟中心的James H.P. Gamble博士及其同事報道了他們的研究，他們探討了經(jīng)室間隔途徑進(jìn)行左室心內(nèi)膜起搏的可行性和安全性。該研究共入選20例患者，其中15例（75%）之前曾嘗試經(jīng)傳統(tǒng)途徑植入左室電極失?。?例（25%）已經(jīng)植入左室電極，但是由于左室電極位置不理想（4例經(jīng)冠狀靜脈竇植入左室電極，1例經(jīng)心外科途徑植入左室心外膜電極），CRT治療無反應(yīng)?；€資料見表1. 入選的20例患者中，有16例患者（80%）之前已經(jīng)接受了華法林抗凝治療： 12例患者（60%）有持續(xù)性房顫病史，4例（20%）患者有陣發(fā)性房顫病史，術(shù)中為竇律，平均CHADS-VASc評分為3.7；其余4例患者術(shù)前開始華法林抗凝。

表1.病人基線資料

      CRT治療無反應(yīng)定義為：6個月隨訪與基線數(shù)據(jù)相比，患者紐約心功能分級無改善或者心臟收縮或舒張末期容積減少不到15%，左室電極植入位置不理想（指左室電極無法在前側(cè)壁或基底部、室間隔中部后側(cè)壁等位置植入）。研究的主要終點為經(jīng)室間隔穿刺途徑左室心內(nèi)膜起搏安全可行，術(shù)后6個月無不良反應(yīng)。次要終點為采用Packer’s臨床評分（Packer clinical composite score, CCS）評估CRT反應(yīng)性，即根據(jù)病人病情改善、無變化、加重等情況對心衰病人分層。此外，應(yīng)用紐約心功能分級、EuroQol-5 Dimensions-5 Levels（EQ-5D-5L）生活質(zhì)量評分以及6分鐘步行實驗評估CRT的臨床反應(yīng)性。心臟超聲的反應(yīng)率采用6個月和基線數(shù)據(jù)對比，即定義為左室射血分?jǐn)?shù)增加5%以上，以及左室收縮末期容積減少15%以上。術(shù)后3個月、6個月、2年進(jìn)行隨訪。

      所有患者均給予華法林抗凝（INR維持在2-3），全麻并且在超聲指導(dǎo)下經(jīng)鎖骨靜脈或腋靜脈送入鞘管及導(dǎo)絲，穿刺室間隔成功植入左室電極。經(jīng)外周靜脈植入左室電極所需時間為25±19分鐘。左室電極最終植入左室最遲激動部位，其中65%植入左室前側(cè)壁，35%植入于左室側(cè)壁；80%位于基底部，20%位于心室中部。2例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口大量出血，需要再次手術(shù)控制出血。其中1例患者術(shù)中需要拔除右房電極，由于右室電極脫位需要重新調(diào)整右室電極。未觀察到氣胸、傷口感染、左室電極脫位等并發(fā)癥。沒有病人出現(xiàn)圍手術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)栓塞并發(fā)癥。17例患者（85%）無急性期的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

      隨訪6個月時， 1例患者在術(shù)后5個月時出現(xiàn)了腔隙性腦梗塞。1例患者，既往有TIA病史，并且有嚴(yán)重的頸動脈疾病病史，于術(shù)后6周出現(xiàn)了可疑短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），藥物治療無變化，未出現(xiàn)進(jìn)一步的事件。1例患者術(shù)后3年出現(xiàn)了TIA發(fā)作。6個月隨訪沒有病人出現(xiàn)室性心律失常事件，20例患者中有15例患者（75%）無手術(shù)相關(guān)的不良事件。心臟超聲未發(fā)現(xiàn)室間隔穿刺部位的殘余分流。2例患者死亡，：1例在術(shù)后4個月死于社區(qū)獲得性肺炎，1例在術(shù)后5個月死于嚴(yán)重的心衰。1例患者在術(shù)后13個月死于社區(qū)獲得性肺炎。

      所有患者均經(jīng)室間隔穿刺成功植入左室電極，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后6個月隨訪時13例（65%）患者臨床復(fù)合評分改善，7例（35%）患者臨床復(fù)合評分惡化。紐約心功能分級、EQ-5D-5L、6分鐘步行實驗均顯著改善（見表2, 圖 1,2）。心臟超聲的反應(yīng)率顯著高于臨床反應(yīng)率（見Table3）。所有患者6個月隨訪的左室閾值穩(wěn)定（見Figure3），而且較植入時有所下降。2例患者6個月隨訪的左室閾值較之前升高，但是后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)閾值相對穩(wěn)定。

表2 臨床反應(yīng)率

圖1 紐約心功能分級和6分鐘步行實驗評估臨床反應(yīng)率

圖2 心臟超聲反應(yīng)率評估

表3 心臟超聲反應(yīng)率

      基于以上小樣本量的研究，經(jīng)室間隔穿刺行左室心內(nèi)膜起搏是有效并且可行的，但是存在栓塞等潛在的風(fēng)險。

      （文章摘譯自James H.P. G, BMBCh, MRCP, et al. Endocardial left ventricular pacing across the interventricular septum for cardiac resynchronization therapy: Clinical results of a pilot study. Heart Rhythm. 2018; 27:1-6. Doi:10.1016/j.hrthm.2018.02.032）