來(lái)源：余秋平講中醫(yī)經(jīng)典微信公眾平臺(tái)

回顧：

小柴胡湯的病機(jī)特點(diǎn)有二：一是邪熱郁結(jié)于少陽(yáng)經(jīng)。常有“往來(lái)寒熱”，“胸脅苦滿”，“嘿嘿”、“心煩”等表現(xiàn)；二是膽熱犯胃，胃虛停飲。輕者，不欲飲食，食難下行；重者，惡心、喜嘔。故治療主以柴胡、黃芩清透少陽(yáng)郁熱，生姜、半夏化痰飲，參草棗補(bǔ)胃和中。

七大或然癥，提示外感之邪，郁結(jié)于少陽(yáng)經(jīng)之外，還可以累及肺系、胸心系、胃腸系、泌尿生殖等多個(gè)系統(tǒng)。仲景列舉了七個(gè)或然證，只是要告訴大家，少陽(yáng)病可影響全身多個(gè)系統(tǒng)。在辨明少陽(yáng)郁火兼胃虛停飲之后，還須根據(jù)所兼脈癥，考慮可能累及到哪個(gè)系統(tǒng)，再據(jù)所兼夾的病機(jī)而適當(dāng)加減。其所列七個(gè)或然癥，也只是示例說(shuō)明而已。不可完全機(jī)械照套。

1、兼“胸中煩而不嘔”：為少陽(yáng)邪熱，郁阻于胸，導(dǎo)致胸中痰氣火郁阻，故加全瓜蔞，以滌痰寬胸、清熱散結(jié)。因?yàn)闊o(wú)胃虛停飲，所以少陽(yáng)郁火，無(wú)犯胃致嘔之癥，故去苦溫化痰之半夏（因其性溫燥，易燥液助火），因?yàn)槲笟獠惶摚嗜ドa(bǔ)之人參（人參雍補(bǔ)，不利于氣結(jié)）。

2、兼“渴”：?jiǎn)渭兊纳訇?yáng)郁火，灼傷津液，而致口渴者，宜加天花粉，清熱以生津，因半夏辛溫性燥，易助熱燥液，故去之。由于臨床上邪熱傷津致渴者，常兼元?dú)馓摀p，氣不升津的因素，故應(yīng)更加人參，益氣生津，以加強(qiáng)止渴。臨床上，如癥兼面赤、唇紅干，舌苔黃干、高熱、口渴、前額熱甚、右脈滑大等陽(yáng)明里熱者，自當(dāng)以小柴胡湯合白虎加人參湯治之。因?yàn)榘谆⒓尤藚C，張仲景在書(shū)中已作單獨(dú)闡述，故在此不再贅述。

（關(guān)于白虎湯及白虎加人參湯證在往后文章中會(huì)有詳細(xì)講解）

總之，小柴胡湯證兼口渴，臨床常見(jiàn)兩種情況：

(1)少陽(yáng)郁火，灼傷津氣：脈癥上僅見(jiàn)少陽(yáng)郁火證，如左關(guān)脈弦滑數(shù)有力、口干苦等，并無(wú)明顯的陽(yáng)明里熱脈癥。故僅加天花粉配人參以生津止渴。

(2)兼有陽(yáng)明里熱，熱盛津傷：患者常有陽(yáng)明里熱之脈癥，如右脈滑大、面紅、唇紅、前額燙、全身燙、高燒等，只要見(jiàn)到其中一二個(gè)依據(jù)即可提示陽(yáng)明里熱已起。應(yīng)以小柴胡湯加石膏或合白虎加人參湯治之。

3、兼”腹中痛“：少陽(yáng)病見(jiàn)腹中痛，為少陽(yáng)膽邪乘脾之象，必有脾陽(yáng)內(nèi)虛之機(jī)。因黃芩太過(guò)苦寒，極易傷脾陽(yáng)，故脾陽(yáng)虛見(jiàn)有腹痛者，宜去黃芩。腹痛拘急者，肝血常虛，血虛則腹肌失養(yǎng)，故易腹痛。

一般地，少陽(yáng)郁熱兼太陰脾陽(yáng)虛證，因患者體弱，機(jī)體反應(yīng)差，往往少陽(yáng)郁熱也不太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍藥，足以外透少陽(yáng)之郁火。

此外，還應(yīng)注意腹痛與胃痛不同。

如果少陽(yáng)證兼有胃痛者，仍可用小柴胡湯治療，不必去黃芩，因?yàn)槲竿?，只是胃虛寒。如果少?yáng)證兼有腹痛者，則必須去黃芩，加白芍，因?yàn)楦雇词怯衅㈥?yáng)虛寒，如果誤用黃芩，則易敗脾陽(yáng)、損腎陽(yáng)，故而極易出現(xiàn)少陰病的亡陽(yáng)證。

所以少陽(yáng)證兼見(jiàn)腹中痛者，一般應(yīng)去黃芩。如果只是脾陽(yáng)受損，并無(wú)腹痛或下利、手足厥冷者，宜改用柴胡桂枝干姜湯治療。

（關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證在后續(xù)文章中會(huì)有詳細(xì)講解）

病案一、胃炎、高血壓案

霞浦市某領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)朋友介紹來(lái)廈門(mén)就診，訴有高血壓、胃炎病史多年。胃脘脹痛時(shí)作，納呆，飲酒或食油膩后胃脹痛加重，時(shí)伴頭昏脹痛，頸部僵硬，口干苦，大便溏粘不爽，小便可，睡眠可。

脈診：左脈弦小滑，右脈緩滑。

望診：舌質(zhì)淡紅，苔白膩厚。

觸診：右脅叩痛，心下按之軟，叩診脹不適，有鼓音。

病機(jī)分析:

1、左脈弦滑，右脅叩痛，口干苦，頭昏脹，高血壓，是膽郁化火，上逆頭目；胃脹時(shí)痛，是膽熱犯胃；（小柴胡湯證）

2、右脈緩滑，胃脹，納呆，舌苔白膩厚，飲酒或食油膩則加重，胃部叩診鼓音，提示濕濁不化，中阻氣滯。（平胃散證）

擬方：小柴胡湯合平胃散出入

柴胡10g 黃芩10g 姜半夏15g 生姜10g

炙甘草6g 大棗15g 黨參10g 蒼術(shù)10g

厚樸10g 陳皮10g 葛根30g 莪術(shù)10g

14劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服

按：方中用小柴胡湯清透少陽(yáng)郁火，化痰和胃；合入平胃散，行氣化濕。因長(zhǎng)年應(yīng)酬飲酒，故加入葛根解酒毒；因胃痛時(shí)作，病變由氣分累及血分，血絡(luò)瘀阻，故加入莪術(shù)活血化瘀，解決中焦瘀堵。

二診：一周后胃脹即明顯減輕，胃口好轉(zhuǎn)，舌苔變?yōu)楸“啄?，左脈弦小，滑不顯。右脈緩軟，顯示膽經(jīng)郁熱好轉(zhuǎn)，但肝膽血虛夾郁仍有，脾胃虛弱，痰濕未盡。

改擬：四逆散合歸芍六君子湯出入

醋柴胡5 白芍20 姜半夏10 陳皮5

炙甘草6 枳實(shí)5 黨參10 蒼術(shù)10

當(dāng)歸10 茯苓10 葛根15 莪術(shù)10

山楂10 蒲公英10

七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服。

隨訪數(shù)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4、兼“脅下痞硬”：邪郁少陽(yáng)，氣結(jié)津停，易生痰結(jié)。如果痰氣郁結(jié)于脅下，可見(jiàn)脅下痞硬，或膽囊炎癥腫大，或肝脾腫大。故加牡蠣，軟堅(jiān)化痰結(jié)。大棗甘壅，不利于消痰結(jié)，故去之。外感新病見(jiàn)肝脾腫大或膽囊腫大，多只是氣分病痰濕之結(jié)，不是血分的瘀結(jié)，故不宜加化瘀消癥積藥。

5、兼“心下悸”：少陽(yáng)郁火，兼脾陽(yáng)內(nèi)虛者，易致三焦氣化不利，脾不運(yùn)化，心下停飲，而見(jiàn)“心下悸，小便不利”，故去大苦寒之黃芩，慮其苦寒?dāng)∑⑽?，加茯苓，以利水去飲，寧心定悸?/p>

6、兼“不渴，外有微熱”

少陽(yáng)病，不見(jiàn)少陽(yáng)證的往來(lái)寒熱，也不見(jiàn)陽(yáng)明證的高熱，只見(jiàn)“低熱”與“不渴”，說(shuō)明此為表熱，故加桂枝，解太陽(yáng)之表邪。

我的經(jīng)驗(yàn)是：若兼有鼻塞、流涕、身癢、身痛等表邪未解的見(jiàn)癥，輕者加蘇葉，重者加麻黃、葛根，兼散太陽(yáng)表邪即可，一般不宜加桂枝。除非確認(rèn)有脾胃虛寒者，可以加桂枝以解表。如兼見(jiàn)發(fā)熱高、口渴者，則必兼陽(yáng)明之里熱，切不可妄加桂枝，否則必會(huì)加重里熱。

病案二、頭昏咳嗽案

馬某，女，50歲，2018-06-17 初診。

感冒3天，之前兩側(cè)鼻塞，流清鼻涕，稍口苦，自服感冒顆粒，四季感冒片，阿莫西林，有數(shù)次汗出，改善不明顯，故網(wǎng)上尋診于余。

刻下：頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰黃白難咯。怕風(fēng)怕冷，汗可。人困倦。無(wú)食欲下降，無(wú)惡心嘔吐，二便可。眠可。

既往：曾找我調(diào)理睡眠、怕冷問(wèn)題，當(dāng)時(shí)查其兩脈均沉細(xì)弱，以附子湯、真武湯等溫振少陰的方法出入治療，效果明顯。

望診：面色多暗斑，舌偏紅胖大苔薄凈。

脈診、腹診缺如。

病機(jī)分析：

1、患者頭暈，目脹，咳嗽有痰，痰色黃白難咯，舌偏紅，辨為少陽(yáng)郁火，循經(jīng)上攻，煉液為痰；

2、雖無(wú)食欲下降、惡心嘔吐，但是患者之前數(shù)次服藥發(fā)汗，刻下有怕風(fēng)、怕冷，人困倦，舌胖大，辨有胃虛；

3、既往兩脈均沉細(xì)弱，以溫振少陰法治療效佳，辨有少陰陽(yáng)氣不足的體質(zhì)。

擬方：小柴胡湯加附子、蘇葉

柴胡24g 黃芩9g 炙甘草9g 姜半夏12g

生姜9g 大棗15g 黨參9g 黑順片15g

蘇葉6g

3劑，水煎服，日1劑，分二服

按：主方用小柴胡湯清透少陽(yáng)，扶助胃氣；加附子照顧少陰體質(zhì)；考慮患者怕冷，可能有表未解的病機(jī)。因患者未有明顯汗出惡風(fēng)、脾胃虛寒的情況，且脈象缺如難以確認(rèn)（桂枝湯證常見(jiàn)右脈芤緩、弦芤等），為防止合入桂枝湯后誤增陽(yáng)明里熱，故僅加蘇葉防止表閉不開(kāi)。

2018-06-18 患者因著急上班，2天連服3劑，癥狀大減，僅余少許濃鼻涕，咽略不適。次日自愈。隨訪1周，無(wú)不適。

學(xué)生姚睿祺醫(yī)案

病案三、頭昏咳嗽案

某女，13歲，2018-11-29初診。

昨日開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞，流清鼻涕，無(wú)明顯汗出。陣發(fā)性咳嗽，無(wú)痰，咽喉疼痛明顯，口渴明顯，口苦，咽干，低燒（體溫37.5攝氏度），寒熱往來(lái)，時(shí)覺(jué)惡心欲嘔，納尚可，大便2日未行。

脈診：兩脈關(guān)弦細(xì)而滑、稍數(shù)，寸細(xì)滑，尺偏沉細(xì)滑。

望診：唇紅，咽喉稍紅、充血，舌邊尖紅，苔中后黃膩不干。

觸診：兩太陽(yáng)穴熱明顯，兩側(cè)太陽(yáng)穴血管搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，手心發(fā)燙，雙側(cè)頜下、右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。右肋叩痛明顯，腹軟。

病機(jī)分析：

1、左關(guān)弦細(xì)滑數(shù)，咽喉充血疼痛，兩太陽(yáng)穴熱明顯，兩側(cè)太陽(yáng)穴血管搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，淋巴結(jié)腫大壓痛，右肋叩痛，舌邊尖紅，口苦，咽干，寒熱往來(lái)，陣發(fā)性咳嗽，大便2日未行，為少陽(yáng)郁火上攻；

2、苔中后黃膩，時(shí)覺(jué)惡心欲嘔，為胃虛停飲；

3、右關(guān)細(xì)弦滑數(shù)，手心燙，口渴，唇紅，兼陽(yáng)明里熱津傷；

4、鼻塞，流清鼻涕，不汗出，兼太陽(yáng)表未解；

5、總結(jié)：三陽(yáng)合病，以少陽(yáng)為主。治以祛邪扶正，清泄少陽(yáng)郁熱為主，兼清陽(yáng)明里熱，稍佐宣肺解表。

處方：小柴胡湯去半夏加天花粉、桔梗、竹葉、僵蠶、連翹

柴胡24g 黃芩9g 生甘草9g 桔梗9g

天花粉15g 西洋參9g 連翹9g 竹葉6g

僵蠶9g 蘇葉6g 生姜3片 大棗3枚

2劑，水煎服，日1劑

按：方用小柴胡湯清解少陽(yáng)郁熱，扶助正氣；加蘇葉配合生姜，宣肺解表；熱勢(shì)不高，口渴突出，陽(yáng)明里熱不重、津傷明顯，遵加減法去溫燥之半夏，僅余生姜化飲，加入甘寒之天花粉以生津止渴；佐竹葉、連翹以清熱生津，即有清陽(yáng)明之意；咽痛明顯，合桔梗湯開(kāi)宣郁火；淋巴結(jié)多處腫大，郁火煉液為痰，痰火結(jié)聚，故加僵蠶以散痰結(jié)。

服完2劑，痊愈，隨訪一周未復(fù)發(fā)。