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三、兼陽(yáng)明證： 原文103、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。 解詞：(1)過(guò)經(jīng)——即邪氣已經(jīng)離開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)。 (2)心下急——即胃脘部拘急不舒或疼痛。 語(yǔ)譯：太陽(yáng)病表證已罷傳入少陽(yáng)，謂之“過(guò)經(jīng)”，當(dāng)用和解法。今反多次用下法，所幸病人正氣尚旺，未致變證，若柴胡證仍在者，仍用小柴胡湯以和解少陽(yáng)樞機(jī)；若服小柴胡湯后見(jiàn)嘔吐不止，胃脘部痞硬拘急不舒或疼痛，郁悶，微煩等證，是少陽(yáng)之邪不解，又兼陽(yáng)明里實(shí)，可用大柴胡湯和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。 165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 提要：少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證治。 分析：成因：1、少陽(yáng)病傳入陽(yáng)明； 2、陽(yáng)明病傳入少陽(yáng)。 病位：三焦、膽、大腸。 癥狀：大柴胡湯適應(yīng)癥有二： 1少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明里實(shí)癥狀： 胸脅滿而嘔，往來(lái)寒熱——A、邪在少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)氣不利；B、膽熱犯胃，胃氣上逆。本組為少陽(yáng)經(jīng)、腑同病的癥狀。 日晡所發(fā)潮熱——熱結(jié)在里,陽(yáng)明里實(shí)之象。 既為少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明里實(shí)癥，治但和解少陽(yáng)兼清泄陽(yáng)明，用大柴胡湯。 2少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證： 嘔不止——A、膽腑實(shí)熱犯胃，胃氣上逆； 心下急，心中痞硬——實(shí)熱結(jié)滯膽腑，氣血雍遏。 發(fā)熱，汗出不解——太陽(yáng)證罷，病邪傳入少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)。 郁郁微煩——少陽(yáng)實(shí)熱郁遏，失于疏泄，致情志不爽。 下利——膽腑實(shí)熱邪氣內(nèi)迫腸道。 辯證要點(diǎn)：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，郁郁微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便難下或下利不暢，伴見(jiàn)小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)。 病機(jī)：少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明里實(shí)。 治法：和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。 方藥：大柴胡湯。 柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙），大棗十二枚，大黃二兩。 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。 現(xiàn)代用法用量：柴胡40g，黃芩15g，芍藥15g，半夏20g，生姜25g，炒枳實(shí)17g，大黃10g，大棗4枚。 水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。 方解：柴芩半姜棗————和解少陽(yáng) 炒枳實(shí)大黃————通下里實(shí) 芍藥——斂陰和營(yíng)，緩急止痛。 諸藥合用，外解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。 現(xiàn)代應(yīng)用：本方具有和解、攻下、表里雙解之功，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代多用于消化系病如肝炎、膽囊炎、胰腺炎、胃腸炎、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽結(jié)石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支氣管炎、尿路感染等病。 現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本方有以下作用：1、調(diào)節(jié)脂代謝及血流變；2、護(hù)肝；3、調(diào)節(jié)免疫。此外，尚有抗炎、利膽、解痙等作用。 案例64——急性膽囊炎： 王某，男，32歲，朱陽(yáng)關(guān)人。1994年11月7日診。 患“急性膽囊炎”5天，經(jīng)靜滴“先峰5號(hào)+丁卡”3天，仍疼痛不止，轉(zhuǎn)本所治療。刻診：患者右上腹陣發(fā)性絞痛伴寒戰(zhàn)高熱5天，T38.9度，嘔吐，吐出物為痰涎及膽汁，腹脹不大便，尿黃，鞏膜輕度黃染，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辯證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽失疏，熱結(jié)陽(yáng)明。治以清熱利濕，和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。方用大柴胡湯加味。 柴胡30g，黃芩18g，芍藥30g，半夏15g，生姜15g，炒枳實(shí)15g，大黃30g，金錢(qián)草30g，元胡15g，茵陳30g，郁金15g，芒硝（沖）15g。水煎服，3劑。 上方服一劑，腹中鳴響，矢氣頻轉(zhuǎn)；二劑未盡，瀉下臭穢稀便3次，體溫降至37.2度，痛、嘔俱止，3劑服完，諸證若失，后經(jīng)調(diào)理而安。 按：急性膽囊炎發(fā)則振寒發(fā)熱，脅脘疼痛，嘔吐心煩，腹脹便秘，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽失疏，少陽(yáng)樞機(jī)不利，兼陽(yáng)明腑實(shí)內(nèi)結(jié)。與大柴胡湯的病機(jī)相同，故投之立效。 (余澤運(yùn)醫(yī)案) 案65——胃痛、嘔吐（急性胃炎） 曹某，女，13歲，朱陽(yáng)關(guān)人， 2013年8月26日診。 患胃痛嘔吐4天，在家輸西米替丁+慶大3天，仍疼痛、嘔吐不能進(jìn)食，其父隨我學(xué)過(guò)中醫(yī)，今天攜女來(lái)診。 刻診：訴起于飲食不慎，致上腹部劍突下痞硬脹滿疼痛兼嘔吐不止4天，并感胃中嘈雜不適，口苦、惡心，大便3天未行。望其急性痛苦病容，輕度脫水貌。查：上腹及兩脅部肌肉緊張，有彌漫性壓痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 診斷：急性胃炎。中醫(yī)辯證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病，腑實(shí)熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。 《金匱要略》說(shuō)：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，下之則愈，宜大柴胡湯”。《傷寒論》說(shuō)：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛┉┉小陷胸湯主之”。方選大柴胡合小陷胸湯。 1、柴胡15，黃芩12，半夏12，炒枳實(shí)12，白芍30，大黃15（后下），黃連8，炒蔞仁15。2劑，水煎服。 2、林格氏液500ml+頭孢唑林鈉3.5g+10%氯化鉀5ml 10%糖水500ml+奧美拉唑60mg+10%氯化鉀5ml靜點(diǎn)，連用3天。 第二天復(fù)診時(shí)訴：當(dāng)天服藥2劑，大便已通，解2次干硬糞便，解后胃痛緩解，嘔吐已止，但感胃中嘈雜不適，口渴喜冷飲。查上腹腹肌仍緊張，壓痛減輕，舌紅苔仍黃厚膩，脈滑數(shù)稍減。 上方減大黃為10g，另加生石膏30，天花粉15。繼服3劑。 西藥用賽胃安+嗎丁林+蘭索拉唑+三九胃泰。 按：《傷寒論》165條說(shuō)：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。103條“┉┉嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。 黃煌教授說(shuō)：“觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：‘心下急’，‘心下痞硬’，‘按之心下滿痛’。可見(jiàn)本方病位均不離‘心下’。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識(shí)，‘心下’正是上腹部及劍突下兩肋弓夾角內(nèi)區(qū)域”， [30] 為胃、肝、膽、胰等臟腑的分部部位，這些臟器的炎癥、痙攣等引起的疼痛、脹滿及腹肌緊張多反映于‘心下’部位。本患因飲食不慎，出現(xiàn)“心下”部位的痞硬脹滿疼痛，嘈雜不適，嘔吐不止，伴口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腹診時(shí)發(fā)現(xiàn)劍突下“心下”部位肌肉緊張，壓痛明顯。據(jù)此辯證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，腑實(shí)熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。方用大柴胡湯合小陷胸湯和解瀉熱，滌痰開(kāi)結(jié)。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng)；枳實(shí)、大黃通下里實(shí)；芍藥斂陰和營(yíng)，緩急止痛；其中的半夏配生姜為小半夏湯，能降逆止嘔；芍藥配枳實(shí)為枳實(shí)芍藥散，能解痙止痛。更以小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）清熱滌痰開(kāi)結(jié)，諸藥合用，則痞、滿、痛、嘔皆因一瀉而諸證具解，后經(jīng)調(diào)理而安。本證的辯證眼目是“心下急”、“心下痞硬”和“按之滿痛”。總之，只要在“心下”部位出現(xiàn)三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，不管是胃炎、膽囊炎，或胰腺炎，都可用大柴胡湯治療。 （余澤運(yùn)醫(yī)案） |
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