心律失常

一、概述

心律失常多見(jiàn)于各種心臟病患者，也可見(jiàn)于正常人。引起心律失常的原因很多，包括各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物過(guò)量或中毒，缺血缺氧，情緒激動(dòng)，煙、酒、茶過(guò)量等，但仍有些原因不明。心律失常的臨床表現(xiàn)輕重不一，從無(wú)癥狀到癥狀明顯；最常見(jiàn)為心慌，嚴(yán)重的可有頭暈、血壓下降甚至?xí)炟?。確診心律失常有賴于發(fā)作時(shí)描記心電圖。心律失常的治療首先要去除或控制可能導(dǎo)致心律失常的原因，并根據(jù)心律失常的嚴(yán)重程度以及臨床和血流動(dòng)力學(xué)變化的輕重緩急來(lái)確定治療方案。無(wú)器質(zhì)性心臟病的早搏、無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩等，不影響健康，不需特殊治療。但快速心房顫動(dòng)可誘發(fā)心力衰竭、室性心動(dòng)過(guò)速等可危及生命，需立即搶救。

二、臨床表現(xiàn)及處理

（一）期前收縮（過(guò)早搏動(dòng)、早搏）

期前收縮是在基礎(chǔ)心律中提前出現(xiàn)的異位心搏。按起源部位分為房性、室性、交界性。 臨床上最常見(jiàn)的是發(fā)生在竇性心律基礎(chǔ)上的各種早搏，有時(shí)心房顫動(dòng)基礎(chǔ)上也會(huì)出現(xiàn)室性早搏。

1．房性早搏（房早）

（1）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者可有心悸感，部分患者無(wú)癥狀，僅心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)：在心律規(guī)則的基礎(chǔ)上，有提前出現(xiàn)的心跳。心電圖特點(diǎn)：竇性心律的基礎(chǔ)上有一個(gè)提前出現(xiàn)的、形態(tài)有變異的P波，PR>0.12秒，QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同，有時(shí)可伴差異性傳導(dǎo)，代償間歇不完全。若提前出現(xiàn)的P波后無(wú)QRS波，為房早未下傳。

（2）處理：房早可見(jiàn)于高血壓、瓣膜病等心房增大的患者，也常見(jiàn)于正常人，多數(shù)情況下不需藥物控制。部分患者因心悸而影響日常生活、工作，可短期服用鎮(zhèn)靜劑或小劑量p受體拮抗劑。對(duì)有房顫或陣發(fā)室上速發(fā)作史的患者，房早可誘發(fā)上述心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物控制。

2．室性早搏（室早）

（1）臨床表現(xiàn)：除心悸外，部分患者有頸部不適感，連續(xù)出現(xiàn)聯(lián)律間期較短的室早可使原有心臟病者出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙癥狀。心電圖特點(diǎn)：提前的QRS波，其前無(wú)相關(guān)的P波；QRS寬大畸形伴ST異常；T波與QRS主波方向相反；代償間歇完全。

（2）處理：室早既可見(jiàn)于冠心病、心肌病等心臟病患者，也可見(jiàn)于正常人。初次發(fā)現(xiàn)室早的患者應(yīng)詳細(xì)檢查以除外器質(zhì)性心臟疾病。正常心臟的室早多無(wú)臨床意義，不需長(zhǎng)期治療，但應(yīng)定期隨訪。癥狀明顯的可使用β受體拮抗劑治療，必要時(shí)也可短期口服美西律等藥物治療。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者的室早需進(jìn)一步檢查判定是否需長(zhǎng)期藥物治療；有室性心動(dòng)過(guò)速病史者出現(xiàn)的室早應(yīng)給予嚴(yán)格的抗心律失常治療。

（二）心動(dòng)過(guò)速

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)室上速）

（1）臨床表現(xiàn)：可見(jiàn)于各種年齡；多數(shù)心臟無(wú)器質(zhì)性病變，少數(shù)患者可能合并有心臟病。發(fā)作具有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，癥狀輕重與發(fā)作時(shí)的速率、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)基礎(chǔ)心臟病變及嚴(yán)重程度有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)：心率150-240次/分，節(jié)律規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱一致。心電圖特點(diǎn)：QRS與竇性時(shí)相同，有時(shí)可伴差異性傳導(dǎo)；RR勻齊，頻率多在150-240次／分；P與QRS關(guān)系固定，但有時(shí)P波不易辨認(rèn)。

（2）處理

1）發(fā)作時(shí)的終止

A．可采用刺激迷走神經(jīng)的物理方法：包括a．壓迫頸動(dòng)脈竇：每次l0～20秒；b．壓迫一側(cè)眼球，每次5-10秒；c．刺激咽部引起惡心反射；d．囑患者深吸氣后，屏氣的同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作。

B．藥物終止：a．維拉帕米（異搏定）:5mg稀釋后緩慢靜脈注射，無(wú)效者5分鐘后可重復(fù)一次（有竇性心動(dòng)過(guò)緩史者慎用）；b．普羅帕酮：每次70mg，靜脈緩慢注射，無(wú)效者20-40分鐘可重復(fù)3：5~70mg，總量一般不超過(guò)210-280mg（使用中注意QRS間期及QT間期，如超過(guò)25%則應(yīng)停止使用）;c.西地蘭：0.4mg，緩慢靜脈注射，無(wú)效時(shí)，間隔2-4小時(shí)重復(fù)0.2-0.4mg。

2）預(yù)防復(fù)發(fā)：心動(dòng)過(guò)速終止后酌情選用藥物預(yù)防發(fā)作或手術(shù)根治。

2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)室速）

（1）臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)于各種心臟病，發(fā)作時(shí)多數(shù)有出冷汗、頭暈、黑蒙甚至?xí)炟剩l(fā)生于正常心臟的特發(fā)室速癥狀較輕。體檢除原有的心臟病體征外，可聽(tīng)到第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈搏動(dòng)頻率小于聽(tīng)診心率。心電圖特點(diǎn)：QRS寬大畸形伴發(fā)ST-T改變；RR不很勻齊，頻率140-200次／分；P與QRS無(wú)關(guān)，P波常為竇性，P頻率小于QRS頻率。

（2）處理：陣發(fā)室速必須盡快終止：①利多卡因：首劑50-lOOmg，緩慢靜脈注射，后以1-2mg/min維持（是急性心肌梗死患者的首選）②普羅帕酮：用法同陣發(fā)室上速（因其有負(fù)性肌力作用，急性心肌梗死患者不可選用）；伴有嚴(yán)重低血壓、心力衰竭的陣發(fā)室速應(yīng)首選電復(fù)律。

（三）心房顫動(dòng)

1.臨床表現(xiàn)：心房顫動(dòng)可見(jiàn)于心臟瓣膜病、高血壓心臟病、心肌病、冠心病以及甲狀腺功能異常、酒精性心肌損害、心包疾病、病竇綜合征等情況，高齡也是心房顫動(dòng)的常見(jiàn)原因。部分房顫原因不明，稱為特發(fā)性房顫。房顫可誘發(fā)心功能不全、急性肺水腫。慢性房顫容易形成左心房附壁血栓，血栓脫落可導(dǎo)致腦動(dòng)脈或外周動(dòng)脈栓塞。體檢可見(jiàn)第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不整，心率與脈率不等；心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以大小不、等形態(tài)各異、間距不等的f波，f波頻率350-600次／分，RR間期不等，頻率多在100-140次／分，QRS形態(tài)為室上性，偶爾有差異性傳導(dǎo)。

2．處理：對(duì)初發(fā)房顫且短時(shí)間不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者，應(yīng)迅速控制心室率，可選用靜脈注射毛花苷丙或口服p受體拮抗劑，但在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上發(fā)生的房顫不c能使用。房顫時(shí)心室率超過(guò)150次/分者，因不能排除預(yù)激并發(fā)房顫的可能，也不可使用。如果患者出現(xiàn)頭暈、血壓下降、暈厥等癥狀，電復(fù)律較為安全。初發(fā)房顫者經(jīng)初步處理、患者癥狀穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)一步檢查明確病因并酌情給與復(fù)律；復(fù)律后長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物（β受體拮抗劑或氨碘酮）預(yù)防復(fù)發(fā)。不能復(fù)律者，長(zhǎng)期服用地高辛和（或）β受體拮抗劑（或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）控制心室率，并酌情使用抗凝劑預(yù)防血栓并發(fā)癥。

三、轉(zhuǎn)診指征

1．心律失常發(fā)作時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失或低血壓、暈厥、心絞痛、心衰等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)者。

2．既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)性心臟?。òㄐ募⊙?、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等），新出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

3．室性心動(dòng)過(guò)速。

4．室上性心動(dòng)過(guò)速、初發(fā)心房顫動(dòng)初步處理后未能轉(zhuǎn)復(fù)者以及轉(zhuǎn)復(fù)后需明確病因者。

5．在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上發(fā)生的心房顫動(dòng)；房顫發(fā)作時(shí)心室率超過(guò)l50次／分、需除外預(yù)激伴發(fā)心房顫動(dòng)者。

6．新發(fā)生的室性早搏，需要治療的房性早搏。

聲明：內(nèi)容來(lái)源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見(jiàn)病與多發(fā)病》

編輯：竹葉

審核：蟲(chóng)哥