心室復極是除極結束后開始恢復極化狀態(tài)的過程。心電圖T波對應于心室細胞動作電位曲線3位相，T波通常代表心室各部位動作電位復極3位相電位差的變化。心室復極由心外膜向心內膜方向推進，但由于復極過程中電穴（負電荷）在前，電源（正電荷）在后，致使復極向量由心內膜指向心外膜，與除極向量的方向相同，因此心電圖上表現(xiàn)為T波的方向與QRS波的方向一致。

眾多因素和不同的機制均可導致復極過程發(fā)生變化。T波異常的分類見表1。T波異常按是否有心室除極順序異常而分為原發(fā)性和繼發(fā)性。T波異?？梢允菃我粰C制引起，亦可是不同機制共同參與，或同時存在原發(fā)性和繼發(fā)性改變。

表1  T波異常的分類

1  心室動作電位  

T波異常可以是心室各部位動作電位形態(tài)或時程發(fā)生均一性改變所致，而復極順序可以正常。此類T波異常多見于電解質紊亂和某些藥物作用，其機制為動作電位3位相的坡度發(fā)生改變，或同時伴有2位相坡度的改變。例如，低鉀血癥使3位相階段鉀離子逸出減慢，致使復極的坡度變緩、動作電位時程延長，心電圖出現(xiàn)T波低平、u波增高、QT-u間期延長。胺碘酮藥物可以均一性地延長心室動作電位時程，導致T波切跡、振幅降低、QT間期延長。同樣，高鉀血癥，洋地黃藥物等亦可引起動作電位的坡度和時程發(fā)生改變，使心電圖復極波呈現(xiàn)特征性變化。

2  心室復極順序 

 原發(fā)性或繼發(fā)性機制均可引起復極順序異常，從而導致T波的幅度或極性發(fā)生改變。

2.1  原發(fā)性T波改變

很多病因可使心室動作電位的形態(tài)和時程發(fā)生非均一性改變，從而引起心室整體或局部復極順序的異常。復極順序的異常包括： 

（1）復極順序發(fā)生逆轉，即復極方向變?yōu)橛尚膬饶は蛐耐饽ね七M；

（2）復極順序未變，但心外膜與心內膜心肌層相抗衡的綜合復極向量的大小發(fā)生改變。以心肌缺血為例（圖1）：

① 若心內膜下心肌層缺血，這部分心肌復極時間較正常時更加延遲。使原本存在的與心外膜相抗衡的心內膜復極向量減小或消失，致使T波向量增加，出現(xiàn)高聳的T波； 

② 若心外膜下心肌層缺血，心外膜動作電位時程比正常明顯延長，從而引起復極順序的逆轉，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T波向量，使面向缺血區(qū)的導聯(lián)記錄出倒置的T波；  

③ 若發(fā)生透壁性心肌缺血，心室復極方向由對側健康心肌指向缺血心肌（而T波向量背離缺血區(qū)），使面向缺血區(qū)導聯(lián)的T波倒置進一步加深。除了心臟疾?。ü谛牟　⑿陌?、心肌炎、心肌病等）外，許多心臟外的疾病病理過程（肺栓塞、腦血管意外、內分泌紊亂、急腹癥、神經(jīng)功能紊亂等）均可通過不同的機制使心臟整體或局部區(qū)域出現(xiàn)暫時性或永久性的復極異常，導致T波倒置，或低平，或增高。肥厚型心肌病患者的T波異常除了原發(fā)性改變外，還因有心室肥厚使QRS波也發(fā)生異常，因而常同時合并繼發(fā)性改變。

圖1   心肌缺血與T波變化的關系及機制

A．心內膜下缺血；B．心外膜下缺血

（黑色虛線箭頭示復極方向，紅色實線箭頭示T波向量方向，動作電位曲線中的虛線部分表示未發(fā)生缺血時的動作電位時程）

2.2  繼發(fā)性T波改變

指心室除極的順序發(fā)生異常而伴隨的復極改變，通常心室動作電位的形態(tài)和時程正常。常見于束支阻滯、預激綜合征、心室肥厚、室性異位搏動等。一項對左心室肥厚患者T波的研究發(fā)現(xiàn)，除極時間（QRS波時限）延長21ms即可在左胸前導聯(lián)引起繼發(fā)性T波倒置。

3  心室復極離散 

心室復極離散的概念是心室不同區(qū)域動作電位時程呈非均一性概念的拓展。上世紀90年代之前的若干研究即發(fā)現(xiàn)，右心室動作電位時程長于左心室、心尖長于心底。認為心室各部位跨膜動作電位時程的非均一性，導致各個瞬間復極過程3位相的不同步而形成T波。90年代的有關離體心肌組織塊的研究發(fā)現(xiàn)，在心室壁心外膜和心內膜之間還有中層M細胞，且具有獨特的電生理特征。這些離體研究還發(fā)現(xiàn)，M細胞與心外膜下、心內膜下心室肌細胞復極過程產生的電位差形成了T波的上升支及下行支，T波頂峰相當于心外膜復極結束，而T波終點相當于M細胞復極結束。因此認為T波形成的主要機制依賴于心室跨壁復極離散?？绫趶蜆O離散理論解釋了Brugada綜合征特殊復極波（Brugada波）的發(fā)生機制。不過，近年的若干在體研究發(fā)現(xiàn)，心室整體離散大于跨室壁離散，且整體離散度與T波峰末間期（Tp-Te間期）相近，認為T波的形成更多與心室整體復極離散相關，尤其是左、右心室間的復極離散。目前，關于T波形成的確切機制仍然未完全清楚。

特征性的T波異常改變可以提供重要的疾病診斷信息。了解不同類型T波異常的機制及學會正確解釋和判斷T波改變的臨床意義是心血管醫(yī)生的一項基本功。