作者：貴州省惠水縣中醫(yī)院   曾凡英  王華

臨床診斷：中醫(yī)診斷：胸痛-陰寒凝滯

西醫(yī)診斷：

1、左側(cè)胸腔積液

2、前間壁陳舊性心肌梗塞

3、乙型病毒性肝炎

T：36.4℃，P：60次/分，R：22次/分，BP：110/100mmHg，體重56Kg，體格檢查正常。入院治療予頭孢噻肟鈉抗炎，參穹葡萄糖注射液改善循環(huán)，異煙肼針抗癆等對癥治療。病情好轉(zhuǎn)，癥狀緩解后出院。

胸部CT片：

左側(cè)胸膜內(nèi)見多量液體密度區(qū)，呈反“D”字形，最厚處約80mm，內(nèi)密度不均，內(nèi)可見多發(fā)密度增高影及小結(jié)節(jié)狀高密度鈣化影，鄰近組織受壓見條索狀密度增高影，胸膜增厚，余雙肺未見實(shí)質(zhì)性改變。提示左側(cè)胸腔包裹性中等積液（結(jié)核性膿胸不除外）。

心電圖回示：

1、竇性心動過緩，HR57次/分。

2、前間壁心肌陳舊性梗塞（V1V2V3可見深Q波，無ST-T改變）。

B超：

肋間座位探查，左側(cè)胸腔見大片液性暗區(qū)。

胸水常規(guī)：

黃色渾濁，表層有魚鱗樣漂浮物，李凡他試驗(yàn)陽性（+++），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：71×10⁶/L，多核細(xì)胞30%，單個核細(xì)胞70%。顯微鏡下可見大量方形或不規(guī)則形的膽固醇結(jié)晶。胸水結(jié)核抗體陽性，未檢出抗酸桿菌，未檢出異常細(xì)胞，胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

該患者胸水中的膽固醇結(jié)晶圖片：見圖一

圖一：鏡下的膽固醇結(jié)晶

膽固醇結(jié)晶可出現(xiàn)于許多標(biāo)本中，但胸水見膽固醇結(jié)晶實(shí)屬罕見。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽固醇積液時，在排除污染前提下，首先考慮結(jié)核桿菌感染的胸膜炎。^[1]要結(jié)合胸部X線檢查綜合考慮。其機(jī)制可能是呼吸系統(tǒng)感染導(dǎo)致胸膜血管的滲透脆性增加，血液中的膽固醇大量滲入胸腔，且胸膜局部膽固醇代謝重吸收障礙，導(dǎo)致胸水中膽固醇存在。^[2]通常情況下包括結(jié)核性胸水是找不到膽固醇結(jié)晶的。結(jié)合該病例而言，膽固醇結(jié)晶性胸膜炎的病因，目前尚未完全明了。多數(shù)認(rèn)為與結(jié)核病關(guān)系密切^[3]。結(jié)核桿菌對膽固醇的分解和破壞作用導(dǎo)致大量的膽固醇結(jié)晶析出。結(jié)合患者臨床資料，影像學(xué)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提示胸腔積液與結(jié)核有關(guān)，應(yīng)長期，足療程用藥，另外，該病人是乙型病毒性肝炎合并結(jié)核，肝功能不好，不好用藥。

綜上所述，由于膽固醇結(jié)晶在胸水中少見，所以在檢驗(yàn)科日常工作中，胸水中出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶時，首先考慮是否有結(jié)核桿菌感染，及時與臨床醫(yī)師溝通，做出有針對性的實(shí)驗(yàn)室檢查。這就要求我們檢驗(yàn)人員熟練掌握各類結(jié)晶檢測及其臨床意義，為患者的病情診斷及治療提供有價(jià)值依據(jù)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李銳成鄒菊賢張惠中結(jié)核性胸水伴膽固醇結(jié)晶一例【J】中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2013.7（14）：6760

[2]李慧平王柏麗  膽固醇在胸水中檢出及意義【J】醫(yī)學(xué)信息2016.29【22】

[3]王海英李永紅楊銳王紅膽固醇結(jié)晶性胸膜炎2例【J】國際醫(yī)學(xué)雜志.2015.36（4）

編輯：小白  審校：Rose