1    開放腹股溝疝修補術(shù)

1.1    兒童腹股溝疝    采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)。核心技術(shù)是游離疝囊，進行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，關(guān)閉鞘狀突。不做組織縫合或補片修補。

1.1.1    縫合技術(shù)    采用荷包縫合或直接縫合的方法進行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.1.2    縫線選擇    建議選擇可吸收聚糖乳酸（PGLA910）縫線（如Vicryl、Vicryl Plus、2-0）等。

1.2    成人腹股溝疝

1.2.1    組織縫合修補術(shù)    手術(shù)原則是利用自身組織進行修補，加強腹股溝管的后壁。有多種術(shù)式，本節(jié)以Bassini和Shoudice修補術(shù)為例，闡述相關(guān)的縫合技術(shù)和縫線選擇。

1.2.1.1    Bassini修補術(shù)    核心技術(shù)是將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜“三層結(jié)構(gòu)”縫合至腹股溝韌帶或髂恥束上，加強腹股溝管的后壁，重建腹股溝管的長度和斜度（圖1）。

        縫合技術(shù)：斜疝疝囊高位游離、或橫斷后高位結(jié)扎，回納。直疝疝囊可做內(nèi)翻包埋縫合。自恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)口切開腹橫筋膜，將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜“三層結(jié)構(gòu)”間斷、平行、等針距的縫合至腹股溝韌帶和髂恥束上，重建內(nèi)環(huán)口（容一指尖）和腹股溝管的后壁［4］?？p合關(guān)閉腹外斜肌腱膜，恢復腹股溝管結(jié)構(gòu)。

        縫線選擇：疝囊的縫合建議選擇編織可吸收縫線（如Vicryl、Vicryl Plus、2-0）等。組織縫合修補建議選擇抗張強度持久的單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線（如PDS Ⅱ、2-0）或單股不可吸收聚丙烯縫線（如Prolene、2-0）等。腹外斜肌腱膜的縫合建議選擇編織可吸收縫線等。

1.2.1.2    Shouldice修補術(shù)    核心技術(shù)是分層次重疊縫合松弛的腹橫筋膜，增加腹股溝管后壁的張力和強度［5］。

        縫合技術(shù)：自內(nèi)環(huán)至恥骨結(jié)節(jié)，切開腹橫筋膜，進行4層組織重疊縫合。第1層：第1針從恥骨結(jié)節(jié)開始，將腹橫筋膜下瓣連續(xù)縫合至腹直肌背面（圖2），最后1針與提睪肌殘端縫合，以重建內(nèi)環(huán)懸吊結(jié)構(gòu)（圖3）。第2層：由第1層反折，將腹橫筋膜上瓣縫合至腹股溝韌帶上，至恥骨結(jié)節(jié)處打結(jié)（圖4）。第3層：從內(nèi)環(huán)開始，將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹股溝韌帶間斷或連續(xù)縫合，至恥骨結(jié)節(jié)處反轉(zhuǎn)（圖5）。第4層：將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹外斜肌腱膜下瓣的內(nèi)面進行間斷或連續(xù)縫合（圖6）［6］。

        縫線選擇：與Bassini修補術(shù)相同。

1.2.2    無張力修補術(shù)    手術(shù)原則是使用補片代替自身組織進行無張力修補，以加強腹股溝管后壁或肌恥骨孔。與單純縫合修補術(shù)不同，無張力修補術(shù)無須復雜的縫合，其縫合的目的就是固定補片。無張力修補術(shù)有多種術(shù)式，本節(jié)以幾種常用方法為例，闡述相關(guān)的縫合技術(shù)和縫線選擇。

1.2.2.1    李金斯坦修補術(shù)（Lichtenstein）    核心技術(shù)是將補片植入腹股溝盒間隙，加強腹股溝管后壁。類似于無張力的Bassini手術(shù)。

        縫合技術(shù)：充分暴露腹股溝管后壁區(qū)域，選擇（10~

12）cm×（6~8）cm大小的補片。補片的內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)間斷縫合2~3針。補片的尾端修剪成燕尾狀開口繞過精索或子宮圓韌帶，開口及補片的下緣與腹股溝韌帶做連續(xù)或間斷縫合，補片的上緣與聯(lián)合肌腱做間斷縫合［7］（圖7）。

        縫線選擇：補片的縫合固定建議選擇單股不可吸收縫線、單股可吸收縫線、編織可吸收縫線等。也有報道應用醫(yī)用膠固定補片，該方法需要在恥骨結(jié)節(jié)處用不可吸收縫線固定1針，其余部分用醫(yī)用膠進行多點輔助固定（圖8）。疝囊的縫合、腹外斜肌腱膜的縫合與Bassini修補術(shù)相同。

1.2.2.2    網(wǎng)塞平片修補術(shù)（plug and patch）    核心技術(shù)是使用預成型的網(wǎng)塞，對局部缺損進行修補，然后再使用補片，采用與Lichtenstein類同的方法加強腹股溝管的后壁。主要包括Rutkow和Milliken修補術(shù)這兩種術(shù)式。

        縫合技術(shù)：（1）網(wǎng)塞的縫合。斜疝用網(wǎng)塞充填內(nèi)環(huán)口，網(wǎng)塞置入腹橫筋膜深面，將網(wǎng)塞縫合固定在內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜等堅韌組織上［8］。直疝則在疝囊底部環(huán)形切開腹橫筋膜，將疝囊內(nèi)翻，網(wǎng)塞充填入腹橫筋膜深面，將網(wǎng)塞縫合固定在疝環(huán)周圍的堅韌組織上，通常采用間斷縫合4針的方法固定網(wǎng)塞，Rutkow和Milliken修補術(shù)中網(wǎng)塞的縫合方法略有不同（圖9，圖10）。（2）平片的縫合。覆蓋腹股溝管后壁，縫合方法同Lichtenstein修補術(shù)。

        縫線選擇：網(wǎng)塞的縫合建議選擇單股可吸收縫線、編織可吸收縫線、單股不可吸收縫線等。補片的縫合與Lichtenstein修補術(shù)相同。

1.2.2.3    腹膜前修補術(shù)    手術(shù)原則是將補片植入腹膜前間隙，重建腹橫筋膜，覆蓋肌恥骨孔并與周圍組織有足夠的重疊，進行肌恥骨孔的加強［9］。腹膜前修補術(shù)有多種術(shù)式，本節(jié)以Gilbert修補術(shù)（PHS或UHS）［10］為例，闡述腹膜前修補術(shù)的縫合技術(shù)和縫線選擇。

        縫合技術(shù)：經(jīng)內(nèi)環(huán)口或切開腹橫筋膜，將UHS或PHS的下層補片置入創(chuàng)建好的腹膜前間隙，放置平整，腹內(nèi)壓與腹橫筋膜對補片產(chǎn)生壓力，將其穩(wěn)定在腹膜前間隙內(nèi)（圖11）。縫合縮小內(nèi)環(huán)口，同時縫合固定下層補片（圖12）。將上層補片平整覆蓋腹股溝管的后壁并縫合固定，方法與Lichtenstein修補術(shù)相同。Gilbert修補術(shù)中雙層補片具有連接體，不易移位，可減少固定的針數(shù)。

        縫線選擇：下層補片的縫合建議選擇編織可吸收縫線。上層補片的縫合與Lichtenstein基本修補術(shù)相同。

2    開放腹壁切口疝修補術(shù)

2.1    組織縫合修補術(shù)    手術(shù)原則是分離出正常的肌筋膜組織，進行同層組織的對合縫合。一般適用于較小的腹壁切口疝。

2.1.1    縫合技術(shù)    將疝囊完整游離，可切除多余的疝囊組織。修剪疝環(huán)緣薄弱及瘢痕組織，找到正常肌筋膜組織，如腹直肌及前、后鞘等，并對同層組織進行縫合（圖13）。腹直肌前鞘的縫合需要得到特別的重視，因為前鞘在各個方向的拉力負載明顯優(yōu)于后鞘，縫合腹直肌前鞘的穩(wěn)定性優(yōu)于后鞘［11］?？p合須在低張力下進行［12］。必須選擇正常的肌筋膜組織對合縫合，避開承受負荷較低的瘢痕組

織［13］。建議采用連續(xù)縫合，縫合進針距離組織邊緣應為6~10 mm，針距為4 mm［小針距技術(shù)（small bates technique）］［14-16］?？p線長度與切口長度比為4∶1，目的是降低復發(fā)率（圖14）［15］。

2.1.2    縫線選擇    建議選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線等。皮下脂肪層的縫合建議選擇編織可吸收縫線。

2.2    補片修補術(shù)    除較小的缺損以外，腹壁切口疝建議使用補片修補［17］。補片放置的層次取決于病情和醫(yī)生的經(jīng)驗。手術(shù)原則是：（1）盡可能關(guān)閉缺損，再用補片進行加強修補（Reinforcement）。（2）補片修補區(qū)域的分離要足夠大，超過疝缺損邊緣5 cm以上。（3）補片放置必須平整，位置恰當。（4）補片周邊及中心區(qū)域應予以妥善固定。（5）固定補片可采用縫合、釘合、膠合等方法，以保證補片與腹壁組織牢固融合，避免腹腔粘連的形成。（6）重建腹壁（Reconstruction），恢復腹壁功能。按補片置放的層次，補片修補術(shù)可分為幾下幾種方法。

2.2.1    肌前修補術(shù)（Onlay）    核心技術(shù)是關(guān)閉缺損，將補片植入在前鞘和皮下組織之間的間隙內(nèi)，覆蓋疝缺損并與周圍組織有足夠的重疊，縫合固定補片。

2.2.1.1    縫合技術(shù)    （1）疝環(huán)的縫合關(guān)閉：游離疝環(huán)后，圍繞疝環(huán)在前鞘前作廣泛分離，距離應超過疝環(huán)邊緣5 cm。完整游離疝囊，將疝環(huán)緣的肌筋膜拉攏全層縫合關(guān)閉。如有張力，可采用肌鞘減張、組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST）等方法輔助關(guān)閉。（2）補片的縫合固定：使用足夠大的補片，覆蓋已關(guān)閉的疝缺損。將補片邊緣與肌筋膜作間斷或連續(xù)縫合固定，間距2 cm左右。然后再于補片中心作兩排縱向間斷或連續(xù)的縫合固定（圖15）。

2.2.1.2    縫線選擇    疝環(huán)處肌筋膜的縫合關(guān)閉，建議選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線、編織可吸收縫線等。補片的縫合固定建議選擇單股不可吸收縫線、單股可吸收縫線、編織可吸收縫線等。補片也可采用疝釘固定，建議選擇可吸收釘（如STRAP疝固定裝置）等。

2.2.2    肌后/腹膜前修補術(shù)（Sublay/Underlay）    核心技術(shù)是將足夠大的補片植入在肌層與后鞘之間（Sublay）或后鞘與腹膜之間的間隙內(nèi)（Underlay，也可統(tǒng)稱為Sublay）?？p合固定補片，關(guān)閉缺損。

2.2.2.1    縫合技術(shù)    完全游離出疝環(huán)，并在疝環(huán)處環(huán)形切開與疝囊相連的肌肉組織，充分顯露腹直肌后間隙。該技術(shù)中補片不置入腹腔，前方又有肌肉組織抵擋，是理想的腹壁切口疝修補方法。置入補片前須縫合腹膜缺損，后鞘可以關(guān)閉，如張力過高，可采用腹橫肌松解術(shù)（TAR）輔助關(guān)閉。將補片置入肌后或腹膜前間隙（圖16），補片周邊應超出疝環(huán)邊緣5 cm以上。將補片周邊與肌筋膜間斷縫合固定，也可采用腹壁懸吊縫合的方法。補片前的肌筋膜層盡可能在低張力下關(guān)閉，方法與Onlay修補術(shù)相同。

2.2.2.2    縫線選擇    補片的縫合固定建議選擇單股可吸收縫線、編織可吸收縫線等。補片也可采用疝釘固定。

2.2.3    腹腔內(nèi)補片平鋪術(shù)（IPOM）    核心技術(shù)是進入腹腔，分離粘連，游離出疝環(huán)周圍正常腹壁組織5 cm以上。將組織隔離（防粘連）復合補片置入腹腔，補片超出疝環(huán)邊緣5 cm左右。采用懸吊縫合、直接縫合、釘合等方法將補片與肌筋膜固定。盡可能關(guān)閉缺損。

2.2.3.1    縫合技術(shù)：補片縫合固定的方法有2種：（1）經(jīng)皮全層縫合固定（懸吊法），在補片周邊預置數(shù)根縫線，用縫線穿引器（勾線針）在腹壁相對應的穿刺點穿入腹腔，將縫線經(jīng)全層腹壁拉出，打結(jié)收緊固定于皮下組織（圖17）。（2）直接在腹腔內(nèi)將補片周邊與腹膜及肌筋層縫合固定。補片也可用疝釘（如STRAP疝固定裝置等）進行固定。肌筋膜的縫合關(guān)閉方法與Onlay修補術(shù)相同，如缺損大無法關(guān)閉，可將補片與缺損邊緣的肌筋膜間斷縫合固定。

2.2.3.2    縫線選擇：與Onlay修補術(shù)相同。

3    腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)

本節(jié)腹股溝疝（inguinal hernia）的定義等同于腹股溝區(qū)疝（groin hernia），是指發(fā)生在肌恥骨孔區(qū)域內(nèi)的各類型疝，包括腹股溝直疝、腹股溝斜疝、股疝和較為罕見的股血管周圍疝［1］。腹腔鏡治療腹股溝疝在縫合固定技術(shù)和材料選擇上有其獨特的方法。

3.1    兒童腹股溝疝    采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)。核心技術(shù)是在腹腔內(nèi)進行疝囊的高位結(jié)扎，關(guān)閉鞘狀突。不做組織縫合或補片修補。手術(shù)原則與開放手術(shù)相同。

3.1.1    縫合技術(shù)    在腹腔鏡下采用直接縫合或縫線穿引器荷包結(jié)扎的方法，進行疝囊的高位結(jié)扎。

3.1.2    縫線選擇    建議選擇可吸收縫線。

3.2    成人腹股溝疝    手術(shù)原則是利用補片重建腹橫筋膜，修復整個薄弱的肌恥骨孔。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)主要有經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修補術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）兩種方

法［18］，其核心是利用腹腔鏡器械、通過后入路，在直視下操作、進行腹膜前修補手術(shù)。

3.2.1    TAPP    核心技術(shù)是進入腹腔，打開腹膜，分離回納疝囊，植入補片覆蓋恥骨肌孔，最后再關(guān)閉腹膜。

3.2.1.1    縫合技術(shù)    與縫合固定技術(shù)有關(guān)的步驟大致包括：（1）疝囊的處理：斜疝疝囊可以完整剝離，也可以橫斷。橫斷后遠端曠置，近端必須縫合關(guān)閉。直疝疝囊可采用疝釘、縫合等方法將腹橫筋膜（假性疝囊）反向牽拉，與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶固定，也可采用圈套器將松弛的腹橫筋膜套扎收緊［19］。（2）補片的覆蓋：通常選用10 cm×15 cm的補片（如超普等），完整覆蓋肌恥骨孔并與周圍組織有足夠的重疊［20］。直徑≤3 cm的缺損可以不固定或采用醫(yī)用膠固定，直徑＞3 cm的缺損可采用疝釘、縫線等方法固定。固定并不意味可以減小補片的尺寸［21］。只有4個結(jié)構(gòu)可以用來縫合或釘合固定：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。（3）腹膜的關(guān)閉：腹膜必須完全關(guān)閉，包括橫斷的疝囊以及任何破損的腹膜，以避免補片與腸管接觸引起腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。建議連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜（圖18，圖19）。

3.2.1.2    縫線選擇    直疝假性疝囊的縫合固定有一定的張力，建議選擇單股不可吸收縫線、單股可吸收縫線等。補片如需采用縫線固定，建議選擇編織可吸收縫線等。腹膜的縫合關(guān)閉建議選擇編織可吸收縫線、螺旋倒刺線等。

3.2.2    TEP    核心技術(shù)是直接進入腹膜前間隙，分離回納疝囊，置入補片，覆蓋肌恥骨孔［2］。

3.2.2.1    縫合技術(shù)    與縫合固定技術(shù)有關(guān)的步驟大致包括：（1）疝囊的處理：原則和TAPP相同。斜疝疝囊如需橫斷，可先將疝囊與精索成份“開窗”分離，結(jié)扎疝囊后再橫斷，以避免漏氣影響手術(shù)視野。（2）補片的固定：除直徑＞3 cm的直疝以外，其他類型的疝都應避免機械性固定（圖20）［22］。（3）腹膜的縫合：盡管TEP不打開腹膜，但任何有破損的腹膜都應關(guān)閉，可采用縫合、圈套器結(jié)扎、鈦夾、血管扣（Hemo-lock）等各種方法，較大的破損可進入腹腔關(guān)閉。

3.2.2.2    縫線選擇    縫線選擇和TAPP相同。

4    腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)

腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)有多種術(shù)式，IPOM是目前最主要的術(shù)式，本節(jié)以IPOM為例進行描述。

        IPOM的核心技術(shù)是進入腹腔，分離修補區(qū)域的粘連，回納疝內(nèi)容物，縫合關(guān)閉疝環(huán)，植入補片覆蓋疝缺損，固定補片，重建腹壁完整性［17］。

4.1    縫合技術(shù)    與縫合固定技術(shù)有關(guān)的步驟大致包括：（1）缺損的關(guān)閉。盡可能關(guān)閉缺損［16］?？刹捎每p線穿引器和腔鏡持針器進行關(guān)閉。縫線穿引器又稱“鉤線針”，是經(jīng)皮穿刺進行打結(jié)：在皮膚上行2 mm左右小切口，鉤線針帶線從缺損一側(cè)穿入腹腔，空針退出，從對側(cè)再次穿入腹腔，將縫線鉤出腹腔外，打結(jié)至筋膜水平［23］。腔鏡持針器是在腹腔內(nèi)直接縫合打結(jié)。缺損的關(guān)閉有一定的張力，必須采用足夠強度的縫線，進行經(jīng)筋膜全層縫合（full-thickness transfascial closure）。（2）補片的固定。通常選擇組織隔離復合補片，尺寸超過缺損邊緣3~4 cm，如果僅做疝釘固定，則需超過缺損邊緣5 cm。補片固定主要有疝釘固定和縫線固定兩種方法。疝釘固定通常采用雙圈固定技術(shù)，外圈固定間距2.0 cm左右，以避免腹腔內(nèi)容物鉆入［24］。內(nèi)圈固定使補片緊貼腹壁，促進腹膜化［25］。縫線固定大多采用勾線針或直接縫合的方法，進行補片的經(jīng)筋膜全層縫合固定（圖21）。較大的腹壁切口疝建議可采用疝釘和縫線聯(lián)合固定。

4.2    縫線選擇    缺損的關(guān)閉有一定的張力，建議選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線等，腹腔鏡下直接縫合關(guān)閉可選擇魚骨倒刺線等。補片如采用縫線固定，建議選擇單股不可吸收縫線、單股可吸收縫線等。補片如采用疝釘固定，建議選擇可吸收疝釘（如STRAP疝固定裝置）等，可減輕術(shù)后疼痛。