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肺栓塞在臨床上并不少見，但是，由于其表現(xiàn)缺乏特異性，很容易讓醫(yī)生誤診。 更重要的是，肺栓塞有劇烈胸痛癥狀，有時和急性心梗非常相似，且二者均屬臨床危重情況，萬一判斷有誤，延誤治療，后果不堪設(shè)想。 因此，臨床醫(yī)生有熟知兩者鑒別的必要。 臨床表現(xiàn)鑒別：危險因素和呼吸癥狀 急性肺栓塞： 呼吸困難、胸痛和咯血，為急性肺栓塞的三聯(lián)征，但臨床很少有患者同時出現(xiàn)三聯(lián)征，多表現(xiàn)為突發(fā)的、不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、咳嗽，甚至?xí)炟实?。也可出現(xiàn)腦缺氧癥狀，如患者極度焦慮不安、惡心、抽搐和昏迷。 還可出現(xiàn)急性疼痛，如胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛等。此外，還應(yīng)注意急性肺栓塞的危險因素，例如：下肢血栓形成、靜脈血管擴張等，當存在這些危險因素又伴隨呼吸系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)考慮急性肺栓塞的可能。 急性心肌梗死： 患者常有冠心病的危險因素，例如高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙和家族史，有心絞痛或心梗病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少。 注意：約有1/3的急性心肌梗死為無痛性，尤其是老年患者、女性患者、糖尿病患者。同時，這類患者的急性冠脈綜合征癥狀也可不典型。 心電圖鑒別：動態(tài)變化不明顯 急性肺栓塞： 大部分的患者心電圖有異常，部分患者可表現(xiàn)正常。異常心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動過速和非特異性ST-T改變，少數(shù)患者可見肺性P波。 急性心肌梗死： 患者可有缺血性改變，如ST段抬高，病理性Q波等。若為右心室梗死，還可能出現(xiàn)竇性心動過緩和（或）房室傳導(dǎo)阻滯，這在急性肺栓塞是不可能出現(xiàn)的。 區(qū)別： 急性心肌梗死的心電圖有快速變化，而急性肺栓塞的心電圖相對穩(wěn)定。 急性心肌梗死患者常室性心律失常；而急性肺栓塞則不多見，少數(shù)患者可出現(xiàn)心房顫動或心房撲動。 實驗室檢查：D-二聚體增高 D-二聚體 在肺栓塞急性期，血栓會釋放D-二聚體，陽性率高。但在腫瘤、炎癥、感染、妊娠等情況時D-二聚體也可陽性。 若D-二聚體為陰性，不能排除急性肺栓塞，應(yīng)在2小時后復(fù)測，若仍＜500μg/L，方可排除。 急性心肌梗死時，D-二聚體亦可呈陽性，但不會很高，也不會進行性增高。 B型利鈉鈦（BNP） 由于急性肺栓塞可導(dǎo)致右心室功能不全而致BNP增高，因此對急性心肌梗死的鑒別無意義。 肌鈣蛋白（cTnT或cTnI） 在急性心肌梗死的診斷中多為陽性，而急性肺栓塞則不一定。若急性肺栓塞患者出現(xiàn)陽性，則表示病情較重。急性心肌梗死時，通常有增高趨勢，在24~48小時達到最高峰值。
歐洲心臟病學(xué)會制定的急性肺栓塞指南指出，這些標記物可用于肺栓塞的危險分層，對判斷預(yù)后有參考意義。 血氣分析 患者血氣分析持續(xù)性低氧或低碳酸血癥。 影像學(xué)鑒別：CT和超聲 普通胸片： 不能直接檢出肺栓塞，若有肺動脈段突出、盤狀肺不張則很有意義。 對于急性心肌梗死，可提供心臟情況及有無左心功能不全的肺部情況。 CT肺動脈造影和下肢靜脈造影 磁共振成像 用于急性肺栓塞的診斷，可平掃和/或增強，但受影響因素較多。對檢出深靜脈和下腔靜脈血栓有重要價值。 超聲心動圖 急性心肌梗死時，除非是右冠狀動脈梗死，否則一般不會有右心室擴大，更不會發(fā)生肺動脈高壓或有栓塊出現(xiàn)。 患者若能接受CT肺動脈造影和下肢血管超聲多普勒檢查，相對安全，對診斷幫助較大，值得推薦。 小結(jié) 急性肺栓塞和急性心肌梗死的鑒別要點，主要有以下7個方面： 年齡：急性心肌梗死患者一般為中年以上，而急性肺栓塞可發(fā)生于青年至老年的任何年齡階段。 基礎(chǔ)疾?。?/span>急性心肌梗死患者多有冠心病等基礎(chǔ)疾病，而急性肺栓塞患者則多存在充血性心力衰竭或靜脈血栓栓塞等基礎(chǔ)疾病，長期臥床和使用利尿劑、心臟擴大都是肺栓塞的誘因。 胸痛：急性心肌梗死患者的胸痛為劇烈壓榨性疼痛，持久、可伴有休克癥狀；而急性肺栓塞胸痛劇烈，持續(xù)時間不定，隨呼吸加重。
血壓：急性肺栓塞患者的血壓下降劇烈、嚴重，急性心肌梗死患者血壓下降比較輕緩、緩慢。 心電圖：急性心肌梗死患者有心電圖特征性改變及演變過程；而急性肺栓塞的患者心電圖常無特異性，多表現(xiàn)為右心負荷過重。 確診方法：急性心肌梗死可通過心電圖、相關(guān)血清酶改變及冠脈造影術(shù)明確。而急性肺栓塞需通過動脈血氣分析、D-二聚體、胸部平掃或增強CT、磁共振、肺部血管造影等檢查明確。
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