【案情】

　　2016年5月，某保險公司與錢某戶簽發(fā)團體短期人身保險保險單一份并附有保險條款，保險單載明了保險期間、保險金額、被保險人年紀(jì)、保期及免賠率等內(nèi)容，同時保險條款中約定了傷殘等級的確定。

　　2016年7月，原告丁某因“外傷致左小腿……活動受限”去醫(yī)院進行住院治療，后行內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)治愈后出院。在此期間，花費醫(yī)療費等費用共五萬余元。

　　2016年5月，原告丁某一方通知被告某保險公司發(fā)生保險事故，被告太平洋南通公司短信回復(fù)已經(jīng)成功受理報案。2016年9月，被告某保險公司向原告丁某發(fā)出《理賠決定書》，載明：“您向我司提交的外傷住院的醫(yī)療費用理賠申請，經(jīng)我司調(diào)查核實，確認(rèn)您本次外傷事故并非我司承保責(zé)任范圍，故作出不予賠付的決定”。

　　2016年11月，原告丁某將被告某保險公司訴至法院，要求被告某保險公司按照保險合同賠償。

　　審理中，原告丁某經(jīng)法院委托的鑒定機構(gòu)鑒定，構(gòu)成保險條款十級傷殘。

　　【裁判】

　　法院生效裁判認(rèn)為：被保險人在事故發(fā)生后及時通知了保險人，保險人有義務(wù)及時指導(dǎo)被保險人或者受益人完善證明事故性質(zhì)及損失程度的資料，如有必要保險人應(yīng)當(dāng)及時勘察現(xiàn)場確定事故性質(zhì)及損失程度，如在被保險人或者受益人完成初步舉證的情況下，保險人未履行前述義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)對保險人不利的法律責(zé)任。本案中，原告丁某作為保險受益人在事故發(fā)生后已經(jīng)履行了通知義務(wù)，法律規(guī)定保險受益人在事故發(fā)生后及時通知保險人的根本原因是讓保險人能夠在第一時間核實事故發(fā)生的經(jīng)過，確認(rèn)事故的性質(zhì)并核實事故損失程度，被告某保險公司在接到原告丁某的通知后，既未及時核實事故發(fā)生的經(jīng)過、確定事故的性質(zhì)，亦未指導(dǎo)當(dāng)事人保留證據(jù)，直至原告丁某向其書面申請理賠時才進行調(diào)查，調(diào)查的相對人也并非事故的直接知情人，也未制作相關(guān)筆錄，被告某保險公司如認(rèn)為原告丁某所舉證據(jù)不能證明事故發(fā)生的經(jīng)過，理應(yīng)提供相應(yīng)反駁證據(jù)，其未提供應(yīng)承擔(dān)不利法律責(zé)任。綜上，本院依據(jù)原告丁某所舉證據(jù)認(rèn)定原告丁某所受意外傷害系在保險合同范圍內(nèi)，并最終判決被告某保險公司支付原告丁某保險金人民幣三萬余元。

　　【評析】

　　本案涉及保險事故發(fā)生后證明保險事故性質(zhì)及損失程度的舉證責(zé)任在投保人、被保險人、受益人與保險人之間分配問題。

　　司法實踐中，保險事故性質(zhì)的認(rèn)定通常是保險案件訴爭的主要爭議焦點，舉證責(zé)任的分配則關(guān)系到在雙方所舉證據(jù)均不能查明事故性質(zhì)的情況下，由誰承擔(dān)不利后果的認(rèn)定。

　　首先，投保人、被保險人或者受益人承擔(dān)證明保險事故性質(zhì)及損失程度的主要舉證責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十二條的規(guī)定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。據(jù)此規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人在向保險人申請理賠時本身就應(yīng)當(dāng)提供確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因、損失程度的相關(guān)證明材料，此外，投保人、被保險人或者受益人均有可能接近事故發(fā)生的人，或者可能是事故的親歷者，由其承擔(dān)主要舉證證明責(zé)任，司法實踐對此具有統(tǒng)一的認(rèn)識。但在某些情況下，投保人、被保險人或者受益人介于其本身認(rèn)識所限、客觀不能等情形無法舉證或者所舉證據(jù)無法確認(rèn)待證事實客觀存在的情況下，直接讓投保人、被保險人或者受益人承擔(dān)不利后果，有違公平。

　　其次，保險人作為保險合同一方當(dāng)事人，接到投保人、被保險人或者受益人出險通知后，負(fù)有及時核定事故性質(zhì)、原因及損失程度或者指導(dǎo)當(dāng)事人保留證明事故性質(zhì)、原因及損失程度的義務(wù)。保險人在保險合同中處于相對優(yōu)勢的地位，其作為理賠主體，在接到出險通知后，如果條件應(yīng)當(dāng)及時核定事故性質(zhì)等，在無條件的情況下也應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)當(dāng)事人保留事故現(xiàn)場第一手資料以便能夠通過現(xiàn)場資料確定事故性質(zhì)、原因、損失程度等。如果保險人處于放任狀態(tài)，既不自己核定也不指導(dǎo)當(dāng)事人保留證據(jù)，直至被保險人或者受益人理賠時再要求被保險人或者受益人提供，被保險人或者受益人或可能因喪失事故第一現(xiàn)場的關(guān)鍵證據(jù)致理賠不成。如此，有違保險法第二十一條規(guī)定投保人、被保險人或者受益人及時通知義務(wù)的立法初衷。