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很多中醫(yī)的學(xué)習(xí)者都在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的理法方藥，但是臨床之后經(jīng)常會(huì)碰到辨證思路準(zhǔn)確、用方思路尚可卻很難獲得滿意療效的情況。在很多時(shí)候，導(dǎo)致這種原因有很大一部分是因?yàn)?strong>用藥劑量的問(wèn)題。 近日，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、國(guó)家重大基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（“973”計(jì)劃）首席科學(xué)家仝小林教授做客無(wú)錫，帶來(lái)一場(chǎng)酣暢淋漓的講課探討了經(jīng)方“用量之謎”，現(xiàn)為大家整理奉上。  （仝小林教授在現(xiàn)場(chǎng)） 1 經(jīng)方的合理用量 一直以來(lái)，用藥劑量常常是“不傳之秘”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，理法方藥之外，必須有合理的劑量存在。所謂合理劑量，不是最大用量，也不是最小用量，而是劑量在安全性和有效性之間的一個(gè)平衡點(diǎn)，這樣的平衡點(diǎn)不是一成不變的，而是根據(jù)不同病情來(lái)決定的。最大藥量很多時(shí)候安全性不高，最小用量往往達(dá)不到效果。 很多人都在研究經(jīng)方，但是由于度量衡的改變，經(jīng)方的劑量一直存在爭(zhēng)議，有的人說(shuō)其中一兩約為現(xiàn)在3g，有的人據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)一兩應(yīng)該是現(xiàn)在15g左右，眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。 在經(jīng)方使用劑量方面，一直存在“誤、亂、缺、惑”四個(gè)方面的問(wèn)題： 所謂誤即是劑量不統(tǒng)一的問(wèn)題，北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)，約有33種不同的折算方式，“一兩”約在“3-27g”不等。 所謂亂即是臨床使用之亂，是經(jīng)方使用時(shí)對(duì)于劑量的依從問(wèn)題，在劑量的使用方面沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。 所謂缺即是因?yàn)閯┝渴褂玫臉?biāo)準(zhǔn)缺乏，從而導(dǎo)致治療效果之誤。 所謂惑即是經(jīng)方學(xué)習(xí)者及使用者在用藥劑量和治療效果之間的不解之惑。 所以，仝小林教授的團(tuán)隊(duì)給大家?guī)?lái)了答案： *急危重難病，經(jīng)方1兩可折合6～9g *慢性疾病，經(jīng)方1兩可折合3～6g *預(yù)防性用藥，經(jīng)方1兩可折合1～3g  2 經(jīng)方用量的合理原則 上圖中的劑量折算建議是仝小林團(tuán)隊(duì)推薦給國(guó)內(nèi)及國(guó)際作為經(jīng)方用量的參考意見(jiàn)，目前已經(jīng)獲得多方面專家和學(xué)者的認(rèn)可。 在綜合全球99位專家反饋意見(jiàn)后，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)方藥量效研究專業(yè)委員會(huì)制定并發(fā)布首個(gè)《經(jīng)方臨床用量策略專家共識(shí)》 但是問(wèn)題在于患者病情的緩急輕重的判斷，這有一定的主觀性，依賴于臨床醫(yī)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。仝小林主任又給出了“二綱十五策”。 所謂二綱，即是經(jīng)方用量的兩個(gè)原則，一是指隨證施量原則（隨病、隨證、隨癥），依據(jù)患者病情、癥狀以及臨床所辨之證來(lái)使用。另一個(gè)原則是指三因施量原則（因人、因時(shí)、因地）依據(jù)患者的體質(zhì)、發(fā)病的時(shí)間、氣候特點(diǎn)、環(huán)境情況進(jìn)行使用。 所謂十五策，是指經(jīng)方用量判斷的具體方法，分別是： 以知為度、中病即止、君藥宜重 群藥協(xié)力、小劑緩圖、大劑直折 以小制大、病輕量輕、且治且進(jìn) 且治且退、三段分別、 疏密隨機(jī) 佐藥調(diào)節(jié)、毒藥分級(jí)、劑型控量  （圖片可點(diǎn)擊原圖保存收藏） 3 以黃連為例述方藥量效 仝小林教授本身也是內(nèi)分泌學(xué)專家，對(duì)糖尿病的臨床診治也是見(jiàn)解獨(dú)到。在講解經(jīng)方使用時(shí)便以黃連舉例。他講到，黃連的用量在藥典中建議3-5g進(jìn)行使用，但是黃連在糖尿病治療中的不同階段，使用劑量是大不相同的。黃連降糖一般15-30克，重者至60克，酮癥可至120g。需要強(qiáng)調(diào)的是，黃連大劑量使用降糖并不是長(zhǎng)期使用，而是短期使用，中病即止，以知為度。 錄仝小林教授驗(yàn)案三則： 驗(yàn)案一 李某，男，30歲，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高半年?，F(xiàn)病史：半年前因多尿發(fā)現(xiàn)血糖升高，時(shí)未用藥。因血糖持續(xù)升高，2月前注射優(yōu)泌林30R，現(xiàn)早18u，晚20u，血糖仍偏高，F(xiàn)BG15～20mmol/L，PBG 20～28mmol/L?？滔掳Y：頭腦昏沉，困倦乏力，性情急躁，面部多發(fā)痤瘡。眠差，口渴多飲，夜尿頻，平均1小時(shí)起夜一次，大便干。舌紅，苔黃干，脈數(shù)疾。身高168cm，體重75kg，BMI=26.6kg/m2。查：FBG 15.8 mmol/L，PBG 25 mmol/L，HbA1c 18.2%.尿常規(guī)：PRO： -，GLU：3 ，LEU：2 處方：酒軍6g，黃連120g，黃芩60g，生姜50g，知母45g，葛根30g，花粉30g，石斛30g。一劑分6次服用（三餐前后）。 用量?jī)商熘?，黃連劑量減至45g，之后逐漸將黃連用量減至15g左右。一個(gè)月之后患者糖化血紅蛋白減半，堪稱效如桴鼓。 驗(yàn)案二 患者，女，27歲，2010年2曰10日初診?；颊唣畀彿磸?fù)發(fā)作3年。3年前患者右臉頰發(fā)痤瘡，色深紅，局部反復(fù)出現(xiàn)。后經(jīng)外敷藥物治療，當(dāng)時(shí)好轉(zhuǎn)，3個(gè)月前復(fù)發(fā)，痤瘡面積擴(kuò)大，不易消退，并擴(kuò)大至左側(cè)臉頰，無(wú)膿透?；颊甙榻?jīng)前手足發(fā)脹、冰冷，大便偏干，臉易出油?；颊咂剿仫嬍场⑺卟灰?guī)律，無(wú)痛經(jīng)，量正常，有血塊。舌紅，苔薄粘膩，脈弦滑。 處方：清半夏15g，黃連15g，黃芩30g，生甘草30g，酒大黃9g（單包），生姜5大片。 服方14劑，痤瘡面積縮小，顏色變淺，守方繼進(jìn)，繼續(xù)服藥1月余，痤瘡痊愈。 黃連6-15g可做清熱解毒之用，多數(shù)患者服之并不覺(jué)得苦寒惡心，反覺(jué)暢快非常。 驗(yàn)案三 男，36 歲。T2DM2月，服二甲雙胍。 刻下癥：易饑，大便溏瀉，腹瀉每日3次，周身乏力，小便時(shí)有泡沫，納眠可。舌暗紅，苔白，關(guān)脈弦。 處方：生姜30g，黃連6g，黃芩9g，半夏9g，黨參20g，炒白術(shù)15g，炙甘草15g。28劑后，易饑好轉(zhuǎn)，腹瀉止，諸癥好轉(zhuǎn)。 在使用黃連時(shí)，如果患者覺(jué)得苦不能一次服盡，可分次頓服。黃連大劑量使用時(shí)偶有肝損傷，可配伍茵陳、紅曲等共同使用。  經(jīng)方使用的用量問(wèn)題歷來(lái)爭(zhēng)議頗多，但是目前藥典的劑量要求依然相對(duì)嚴(yán)苛，在以后的中醫(yī)學(xué)發(fā)展中仍舊需要各位中醫(yī)同仁的不斷努力。 |
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