仝小林教授將高血壓病機概括為“革、澇、旱”等10種類型，其中“澇”者與腎臟關系密切，主要表現為水液代謝紊亂，與西醫(yī)病理之水鈉潴留類似，治療常以大劑量茯苓為靶藥，以利水消腫降壓，這是仝教授活用茯苓治療高血壓病的獨到之處，值得臨床借鑒。

［摘要］ 高血壓是一種常見的慢性疾病，也是心腦血管病的主要危險因素。仝小林教授根據多年的臨床經驗將高血壓的病機概括為“革、澇、旱、塞、肥、痰、火、寒、虛、瘀”10種類型，其中“澇”者與腎臟關系密切，主要表現為水液代謝紊亂，與西醫(yī)病理之水鈉潴留類似，治療常以大劑量茯苓為靶藥，以利水消腫降壓，現列舉兩則驗案，以期對臨床治療高血壓提供思路。

高血壓是一種常見的慢性疾病，也是心腦血管病的主要危險因素。2012年全球心血管病死亡人數為1700萬，占慢性病死亡人數的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬，已成為影響全球疾病的首要危險因素。雖然西藥在降壓方面取得了明顯的效果，但臨床上仍有許多患者無法單純應用西藥達到滿意的療效，且西藥仍無法解決并發(fā)癥的危害，而中醫(yī)在整體調節(jié)方面顯示出明顯的優(yōu)勢。

 仝小林教授根據多年臨床經驗將高血壓的病機概括為“革、澇、旱、塞、肥、痰、火、寒、虛、瘀”10種類型，根據不同的病機選擇不同的方劑，為臨床診療高血壓提供新思路。其中“澇”者與腎臟關系密切，主要是表現為水液代謝紊亂，與西醫(yī)病理之水鈉潴留類似，仝小林教授治療常以澤瀉湯、五苓散、五皮飲、真武湯等為主方，代表藥物有豬苓、茯苓、澤瀉等，臨床上取得明顯療效。現總結仝小林教授運用大劑量茯苓治療代謝性高血壓的臨床病例，以期對“澇”型代謝性高血壓的臨床治療提供指導。

1.1  案1

男，83歲，身高168 cm，體質量85 kg，體質量指數（BMI）30.12 kg/m²。2016年8月8日初診。

高血壓病10年，現口服非洛地平片5 mg，日1次，氯沙坦鉀片50 mg，日1次，富馬酸比索洛爾片5 mg，日1次，以控制血壓。既往：2型糖尿病20余年，現注射胰島素50 IU/d，口服阿卡波糖片50 mg，日3次以降糖，已出現糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎?、跗冢?004年心臟放置支架4個；胃潰瘍30余年?？滔掳Y：時有頭暈，自覺天旋地轉，無惡心嘔吐；雙下肢重度可凹性水腫，雙眼瞼浮腫；口干，口渴，喜冷飲；左側小腿麻木；全身皮膚干燥、瘙癢；納眠可，大便1～2次/日，成形；小便黃，有泡沫。輔助檢查，血壓（BP）150/70 mm Hg，餐后2 h血糖（2 hPG）7.8 mmol/L，尿蛋白（++），尿白細胞（+-）。舌淡苔黃膩，脈沉、偏弦硬、略滑緩。中醫(yī)診斷眩暈，證屬氣虛絡損、水濕泛濫。治法：益氣通絡，利水消腫。自擬方：黃芪 30 g，茯苓60 g，澤瀉30 g，水蛭粉4.5 g（分2次沖服），丹參15 g，生大黃6 g，金櫻子15 g，蛇床子15 g，雞血藤15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，蒲公英30 g，生姜15 g，大棗9 g。水煎服，日一劑，早晚各一次。進一步完善相關檢查，囑患者禁止食用植物蛋白。

2016年9月12日二診：服用上方28劑?？滔掳Y：近一月未再發(fā)頭暈，雙下肢水腫減輕50%，雙眼瞼浮腫減輕20%；口干，口渴，喜冷飲；左側小腿麻木減輕20%；皮膚干燥、瘙癢；納眠可，大便1次/日，成形，小便有泡沫，夜尿3次/晚。舌苔浮黃，脈沉弦硬。輔助檢查，BP 130/70 mm Hg，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，空腹血糖（FBG）13.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量 3.46 g，血肌酐（SCr）110 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）17 IU/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）22 IU/L，頸動脈超聲：①雙側頸動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，②左側頸內動脈起始段重度狹窄，③雙側椎動脈阻力指數增高。下肢動靜脈超聲：①雙下肢靜脈未見明顯血栓，②雙下肢動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成，③雙側股動脈節(jié)段狹窄。上方加減：黃芪加至45 g，茯苓加至90 g，加海藻30 g，莪術15 g，三七9 g，繼服1個月。

2016年10月18日三診：服上方28劑。刻下癥：無頭暈，下肢輕度水腫，雙眼瞼浮腫消失，皮膚干燥瘙癢，輕微口干口渴；左側小腿麻木減輕；納眠可，大便3～4次/日，成形，夜尿2～3次。舌胖大，苔黃膩，脈弦硬。輔助檢查，BP 138/66 mm Hg，HbA1c 7.6%，FBG 9.5 mmol/L，24 h尿蛋白定量 2.66 g，SCr 97 μmol/L，ALT 17 IU/L，AST 22 IU/L。上方加減：水蛭粉減至3 g（分2次沖服），繼服2個月。

2016年12月15日四診：服上方56劑?？滔掳Y：雙下肢水腫消失，左側下肢麻木減輕，皮膚干燥瘙癢，下肢乏力，時有喘憋，活動后加重；納眠可，大便3～4次/日，不成形；夜尿5～6次。舌胖嫩，苔淡黃根部腐膩，脈沉滑略弦。輔助檢查，BP 120/78 mm Hg，HbA1c 7.5%，FBG 9.9 mmol/L，24 h尿蛋白定量 2.15 g，SCr 109 μmol/L，ALT 21 IU/L，AST 27 IU/L。上方加減：茯苓減至45 g，澤瀉減至15 g，加黨參 15 g、陳皮15 g、大腹皮15 g繼服。后患者隨診至今，雙下肢水腫消失未再發(fā)，血壓控制良好。

按：此患者BMI 30.12 kg/m²，可見患者素來過食肥甘厚味，加之少動而成以中滿為表現的脾癉，進而中滿化熱，日久則耗傷臟腑元氣，形成臟損，此患者已出現糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、冠心病，已進入糖尿病發(fā)展四個階段中的“虛”“損”階段。此時患者臟腑經絡等功能活動無力，則見氣血津液代謝異常?！锻馀_秘要》論述糖尿病腎病“其久病變或發(fā)癰疽或為水病”；《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”，腎臟氣化無力故見水腫；同時腎絡損傷，腎臟“真元竭，精不禁”故可出現蛋白尿。體內水液積聚，阻礙氣機，上不能榮頭目故見頭暈而天旋地轉、口干、口渴；外不能榮肌膚，故見皮膚干燥、瘙癢；患者體內水液泛濫，血脈充盈過度，故見血壓升高，治宜益氣通絡、利水消腫。仝小林教授根據態(tài)靶因果理論指導治療：首先患者血壓偏高，其因為腎性水腫，故選用靶方仝氏益氣消水湯，其組成為生黃芪、澤瀉、大黃。大黃在此為腎臟引經藥，取其通腎絡、瀉腎濁之效，大便偏稀溏者仍可應用，大黃用量控制在使患者大便次數不多于2次/日即可；對于高度水腫的患者澤瀉與茯苓可同用，其中茯苓可根據水腫程度用30～120 g。此患者水腫嚴重，重劑方能起效，故茯苓用60 g，患者水腫消，血壓方可下降。另患者大量蛋白尿，故合用仝氏芪丹軍蛭湯，組成：生黃芪、丹參、生大黃、水蛭粉。丹參養(yǎng)血活血，水蛭通腎絡，水蛭為腎病之要藥，對減少蛋白尿、保護腎功能有不可替代之作用。確定治療此患者的靶方后，再加用針對患者“癥”的靶藥：加用金櫻子濡潤而味澀，故能滋少陰而固其滑泄，為塞因塞用之法，加強減少尿蛋白而消腫之效；皮膚干燥瘙癢故加用蛇床子以止癢；已出現糖尿病周圍神經病變，并有左側小腿麻木的癥狀，故加用靶藥雞血藤以活血通絡；患者為老年男性，腎陽虛衰，故加用淫羊藿以補腎陽；患有胃潰瘍，并見口干喜冷飲故加用蒲公英以清熱消炎；最后加用生姜、大棗以固護脾胃。二診時患者水腫明顯減輕，各癥狀均有減輕，但仍有明顯水腫，故加大黃芪和茯苓用量以加強利水消腫之效；另一方面患者頸部及雙下肢動脈均有多發(fā)斑塊，加用海藻、莪術、三七以活血化瘀治療動脈斑塊。三診時，患者癥狀及指標均有改善，尿蛋白有明顯減少，故減少水蛭用量。四診時，患者水腫基本消失，故減茯苓、澤瀉用量，患者新出現喘憋癥狀，氣機阻滯，故加用黨參、陳皮、大腹皮，取“大氣一轉，其氣乃散”之意。

1.2  案2

男，56歲，身高164 cm，體質量74 kg，BMI 27.51 kg/m²。2011年1月初診。

2型糖尿病14年，已經出現糖尿病腎病，糖尿病周圍神經病變，高血壓病20年，冠心病20年?？滔掳Y：雙下肢膝以下重度水腫，雙手指腫脹，雙眼瞼浮腫；神疲乏力；畏寒，納差；嗜睡；大便調，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐膩，脈偏沉弱。輔助檢查，BP 165/90 mm Hg，SCr 267 μmol/L。中醫(yī)診斷消渴，證屬寒滯經脈、水濕內停。治法：溫陽散寒、利水消腫；方藥以大黃附子湯加減：大黃15 g，白附子15 g，黃芪30 g，丹參30 g，茯苓120 g。

2011年9月5日第9診：患者服用上方加減8個月?？滔掳Y：雙足面及足踝水腫，手腫脹及眼瞼浮腫基本消失；仍神疲乏力，活動后明顯，仍有嗜睡，納可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黃膩，脈弦硬略滑數。輔助檢查，BP 140/85 mm Hg，血尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，SCr 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，膽固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2 hPG 11.2 mmol/L，24 h尿蛋白定量 3.9 g。治療改以益氣通絡、利水消腫為法，方藥：黃芪45 g，茯苓120 g，澤瀉30 g，酒大黃15 g，黃連15 g，神曲9 g，丹參30 g，水蛭粉3 g（分2次沖服），生姜15 g。

2012年5月7日第13診：患者服用上方加減8個月?？滔掳Y：雙下肢時有輕度水腫，乏力，多食易饑，時有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齒痕，苔腐膩，脈沉偏澀。輔助檢查，BP 130/80 mm Hg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6 mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，SCr 247.9 μmmol/L，24 h尿蛋白定量 3.62 g。方藥：黃芪45 g，茯苓120 g，澤瀉45 g，酒大黃9 g，川芎15 g，白芍15 g，當歸15 g，水蛭粉6 g（分2次沖服）。

2013年7月8日第23診：患者服用上方加減14個月?？滔掳Y：雙下肢乏力，雙腳踝處仍時有水腫，納眠可，二便調。舌胖大，有齒痕，舌底滯，苔膩黃白相間，脈偏弦稍弱。輔助檢查，BP 120/80 mm Hg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，SCr 154.9 μmmol/L，24 h尿蛋白定量 2.25 g。方藥：生黃芪45 g，茯苓120 g，澤瀉30 g，水蛭粉6 g（分2次沖服），丹參15 g，生大黃9 g。其后患者癥狀未再發(fā)，不再隨診。

按：患者水濕內停，水屬陰，陰盛則陽衰，故見畏寒；一方面濕性重著，故見雙下肢沉重乏力；另一方面濕阻氣機，清氣不升故見神疲，嗜睡，脈沉；水濕困脾，故見納差。證屬寒滯經脈、水濕內停，治宜溫陽散寒、利水消腫。靶方選用大黃附子湯以溫腎降濁，加用黃芪以補氣升陽固澀，丹參活血養(yǎng)血，黃芪配伍丹參以益氣養(yǎng)血、通絡瀉濁；加用大量茯苓以利水消腫降壓。第9診次時，患者已無畏寒之陽虛表現，但仍有水腫及蛋白尿，故改用仝氏益氣消水湯合仝氏芪丹軍蛭湯，以益氣活血、利水通腎絡；患者血糖偏高，加用黃連以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13診，患者癥狀及指標均有好轉，血糖及血脂均得到控制，故去黃連和神曲，但患者出現心悸的癥狀，為氣虛血瘀的表現，加用川芎、白芍、當歸以活血養(yǎng)陰；水蛭粉加量以加強減少蛋白尿之效。第23診，患者癥狀緩解，繼續(xù)應用上方，水腫有所減輕，血壓控制良好，故保持茯苓用量，減少澤瀉用量。

本文所舉2例病例其病機均為“澇”，表現為水液代謝紊亂，與西醫(yī)學水鈉潴留類似，治療上以利水消腫為法，均采用大量茯苓以利水消腫，通過改善水液代謝以達到控制血壓的作用。此方法類似于西醫(yī)學應用利尿藥降壓，高血壓防治指南推薦的二聯(lián)降壓方案中50%的方案中用到利尿藥。

茯苓（Poria）為多孔科臥孔菌屬真菌茯苓Poria cocos （Schw.） Wolf的干燥菌核，以云南所產質量最佳，稱為“云茯苓”。茯苓味甘、淡性平，歸胃脾腎膀胱經?！渡褶r本草經》中記載茯苓“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年?！迸R床應用時不僅藥性作用巨大，“量”也是影響方藥有效性的關鍵因素。以張仲景《傷寒論》和《金匱要略》應用茯苓情況為例，茯苓應用一次量的區(qū)間甚為廣泛，從1.25 g到40 g不等。將茯苓劑量分為小劑量（＜10 g）、中劑量（10～20 g）、大劑量（＞20 g），茯苓使用頻率較高的一次量集中在10～20 g，占張仲景方湯藥中茯苓方劑的52%。茯苓在《中華人民共和國藥典》（2015版）中的規(guī)范用量是10～15 g，然而屬小劑量應用，在某些疾病或急危重癥的治療中臨床療效欠佳。

臨床上水液代謝與高血壓有著密切的關系，水液代謝障礙，水鈉潴留，必然導致血容量增加，從而引起高血壓，即“澇”型高血壓。仝小林教授治療“澇”型高血壓時根據水腫嚴重程度的不同茯苓用量從30～120 g，并且取得明顯療效。這與張仲景應用小劑量茯苓健脾滲濕、化痰止瀉；中劑量利尿理氣、寧心定悸；大劑量利水消腫、平胃止嘔不謀而合。但是臨床上不是所有情況均要應用大劑量茯苓治療，臨證應用時，要因人、因證、因方、因劑型等不同而施量。

責任編輯：成建軍