上一期內(nèi)容談了小青龍湯治療咳嗽，病機(jī)是外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲?，F(xiàn)在談一下熱性咳嗽的診治，首選的就是麻黃杏仁甘草石膏湯，適合的病機(jī)是肺部又干又熱的咳嗽，主證是汗出而喘，常見(jiàn)的表現(xiàn)是發(fā)熱、汗出、咳喘，干咳為主，有痰的話(huà)則是黃痰或黃色拉絲狀痰，咽痛也可以有。

麻黃杏仁甘草石膏湯

麻黃（去節(jié)）四兩   杏仁（去皮尖）五十個(gè)   炙甘草二兩   石膏（碎，綿裹）半斤

右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

【推薦處方】

生麻黃15g   杏仁15g   生甘草10g   生石膏30g

以水1000ml，煮沸后調(diào)至文火再煎煮50分鐘，取湯液300ml，分2-3次溫服。

劑量來(lái)源《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》，請(qǐng)協(xié)商當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)處方。

【分析】這個(gè)方劑的使用，重點(diǎn)把握的是麻黃和石膏的用量比例關(guān)系，石膏至少要是麻黃的2倍以上，通常的操作是2-5倍這樣，有些用到10倍也可以，對(duì)于發(fā)熱較高，疑似肺炎的情況則建議加重石膏的用量，成人一般用量在30g以上。

【疑難解答】

1. 麻黃杏仁甘草石膏用后是否發(fā)汗？

答：按照石膏超過(guò)麻黃2倍的用藥比例操作，基本是不發(fā)汗的。因?yàn)槁辄S是開(kāi)汗孔豎直方向發(fā)汗的，石膏的外形是一個(gè)平行紋理的礦物藥，跟人體肌肉的結(jié)構(gòu)很像，認(rèn)為它是平行的發(fā)肌肉的汗，兩者分開(kāi)起發(fā)汗作用，麻黃發(fā)麻黃的汗，石膏發(fā)石膏的汗，最終會(huì)因?yàn)榉较蛳嗟钟|而只散熱，不發(fā)汗。本證本身的主證是有汗出的，汗孔是開(kāi)的，不需要再大量發(fā)汗，只是要把里面的熱散發(fā)出來(lái)，麻黃與石膏同用就很好的處理了這個(gè)問(wèn)題。

2. 對(duì)于沒(méi)有喘的，只是咳嗽的適合用嗎？

答：在傷寒論方中，對(duì)于有喘的情況，都是用上杏仁的，杏仁對(duì)應(yīng)的主證就是喘。但在這個(gè)方的使用，呼吸比較粗大的，呼出來(lái)的氣是很熱的就可以用了，不一定要像哮喘發(fā)作那種情況才用，病機(jī)符合肺熱咳嗽的就可以用。

3. 麻黃杏仁甘草石膏湯的加減，能加上桂枝嗎？

答：麻黃湯的藥物組成是：麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草，與麻黃杏仁甘草石膏湯就是用桂枝與石膏的不同，兩個(gè)方子的作用方向就完全變了，麻黃湯用于風(fēng)寒束表，無(wú)汗而喘，用桂枝是發(fā)散風(fēng)寒的。而麻黃杏仁甘草石膏湯針對(duì)的是肺熱，用生石膏來(lái)瀉熱，所以這個(gè)方子絕對(duì)不能加上桂枝使用。對(duì)于后世一些醫(yī)家認(rèn)為的“麻黃是大熱藥，熱證不可輕用”的觀點(diǎn)也是錯(cuò)的，麻黃經(jīng)配伍后既可治寒證，也可治熱證，麻黃治療熱證的作用還是因?yàn)樗荛_(kāi)汗孔，把悶在里面的熱釋放出來(lái)，很好理解。

4. 對(duì)于非常黃膿粘稠的痰，痰很難咯出的咳喘、發(fā)熱是否適合用麻黃杏仁甘草石膏湯？

答：麻黃杏仁甘草石膏湯最對(duì)應(yīng)的是干咳，對(duì)于略有黃痰的情況，加上桑白皮10g，陳皮10g，法半夏10g，白芥子10g，效果更好。但對(duì)于黃色非常粘稠的痰，膠凍狀難以咯出的痰，可能還要做些其它處理。第一是合上《金匱要略》的排膿湯（甘草10g，桔梗15g，生姜5g，大棗2枚）。第二是加上一些清熱化痰的藥物組，比如三子養(yǎng)親湯（蘇子、白芥子、萊菔子）、竹茹、桑白皮、橘紅、海蛤殼、地龍、浙貝、白花蛇舌草、魚(yú)腥草這些。第三是改用或者合用千金葦莖湯（蘆根60g，薏苡仁30g，桃仁24g，冬瓜仁60g），主治肺癰的，像黃膿痰非常多的這種情況，要考慮肺內(nèi)有癰膿了，按這個(gè)處理比較合癥。這個(gè)方子原方的煎服法是：以水一斗，先煮蘆根得五升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，服一升，再服，當(dāng)吐如膿。嚴(yán)格按照這個(gè)方法煎煮，先煮蘆根，療效更佳。

對(duì)于小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、千金葦莖湯這些方子比較適合的都是咳嗽、氣喘癥狀比較嚴(yán)重的情況好用，用對(duì)的話(huà)療效神奇，2-3天基本就可以控制病情，比西醫(yī)用消炎藥點(diǎn)滴之類(lèi)的還要快很多，小青龍湯證基本消炎藥是無(wú)效的，還可能加重病情。對(duì)于一般的不太嚴(yán)重的咳嗽，沒(méi)有高熱的小咳嗽，還有其他更溫和一些的處理，可選用金沸草散（金沸草就是旋復(fù)花）。

金沸草散

出處：唐·孫思邈《千金翼方》

金沸草（包煎）5g   前胡5g   炙甘草5g   麻黃8g   白芍8g   荊芥穗10g   制半夏10g   生姜3片   紅棗1枚

【用法】上作一服，水二碗，煎至一碗，不拘時(shí)服。

【主治】肺經(jīng)受風(fēng)，頭目昏痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘及時(shí)疫寒熱。