前言：這天我為一位老人會(huì)診，因“咳嗽1月，雙下肢浮腫5天”入院。乍一看貌似心內(nèi)科或呼吸系統(tǒng)疾病，為什么請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診呢？

原來(lái)老人病程中出現(xiàn)了雙下肢乏力，入院后完善電解質(zhì)血鉀1.96mmol/l，這可是重度低鉀血癥的節(jié)奏。床位醫(yī)生還特別細(xì)心地詢(xún)問(wèn)病史，老人近期并無(wú)嘔吐、大量出汗、飲酒、使用利尿劑或?yàn)a藥等。既往無(wú)高血壓。

頭腦風(fēng)暴論英雄

患者系高齡老人，血鈉正常上限，無(wú)低氯血癥（服用利尿劑常常合并低鉀、低鈉、低氯），無(wú)低鎂血癥，并且血?dú)馓崾敬x性堿中毒（一旦合并代謝性酸中毒，則需要警惕腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒）。醛固酮水平較低，需考慮容量應(yīng)該比較充足，反饋抑制醛固酮水平。8點(diǎn)皮質(zhì)醇水平升高，考慮暫時(shí)應(yīng)激or器質(zhì)性病因？當(dāng)臨床思維遭遇瓶頸，還是得回歸臨床，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，也許會(huì)有新的線索，于是便再次來(lái)到患者病床旁。我拿起了患者的門(mén)診病歷本，翻起患者之前的就診記錄，無(wú)意中察覺(jué)到患者在過(guò)去的一個(gè)月服用了3瓶甘草片。沒(méi)錯(cuò)，你沒(méi)看錯(cuò)，的確是3瓶！

提到甘草片，估計(jì)大家并不陌生，它是治療慢性咳嗽的常用藥。誠(chéng)如甘草片說(shuō)明書(shū)所言：甘草流浸膏粉112.5mg、阿片粉4mg、樟腦2mg、八角茴香油2mg、苯甲酸鈉2mg。其中甘草流浸膏，可以覆蓋在咽喉黏膜上，掩蓋局部的感覺(jué)神經(jīng)末梢，從而減少刺激，發(fā)揮止咳作用；阿片的機(jī)制為中樞鎮(zhèn)咳；樟腦則有局部麻醉、祛痰作用；八角茴香油具有揮發(fā)性，進(jìn)入呼吸道后能刺激腺體分泌，稀釋痰液，使之容易咯出；苯甲酸鈉是該藥品中的防腐成分，具有一定的抑菌作用。正基于此，咳嗽了吃甘草，這使它多年來(lái)家喻戶(hù)曉的原因。但它與低鉀血癥存在哪種聯(lián)系呢？藥物說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有詳細(xì)闡明。下面這張圖就說(shuō)說(shuō)甘草與假性醛固酮增多癥的來(lái)歷。

腎小管上的11β羥類(lèi)固醇脫氫酶（11β-HSD）可使得皮質(zhì)醇（氫化可的松）滅活，轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的可的松。而甘草片含有甘草甜酸，可以抑制此酶活性，皮質(zhì)醇滅活障礙，可以引起鹽皮質(zhì)激素受體激活，保鈉保水作用增強(qiáng)，導(dǎo)致高血壓低血鉀，容量負(fù)荷增加抑制腎素和醛固酮的分泌，所以腎素醛固酮水平降低。此外，甘草甜酸與甘草次酸化學(xué)結(jié)構(gòu)本身與鹽皮質(zhì)激素類(lèi)似，可直接作用于鹽皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用。綜合以上原因，甘草片就會(huì)導(dǎo)致假性醛固酮增多癥（正如本病例，醛固酮水平并不高，反而被抑制）。

任何藥物都是一把雙刃劍，甘草片亦然。它物美價(jià)廉，的確是治療咳嗽的一把利刃，切實(shí)改善了很多咳嗽患者的癥狀。但治療過(guò)程不宜超過(guò)一周時(shí)間，老年人服用的時(shí)候，需要關(guān)注是否有高血壓、冠心病等慢性疾病。

臨床實(shí)戰(zhàn)啟示

問(wèn)病史查體永遠(yuǎn)是王道；翻看門(mén)診病歷本很重要，也許能找到診病的蛛絲馬跡，仿佛一束光照耀診斷之路；疾病流程圖必須不斷強(qiáng)化它、鏈接它，形成特定的知識(shí)晶體并隨時(shí)可以提取，才能在關(guān)鍵時(shí)刻腦洞大開(kāi)！

做臨床福爾摩斯