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主訴：血便、伴肛門下墜感4月 性別：男 年齡：70歲 現(xiàn)病史：4月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，大便不成形，伴有里急后重、下墜、肛周疼痛感，無(wú)腹痛、腹脹、尿痛、血尿、發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，在我院門診行電子腸鏡回示：乙狀結(jié)腸占位，乙狀結(jié)腸息肉；病理活檢回示：粘膜慢性炎癥，局灶呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，不除外癌變（距肛門緣7cm）；門診以“乙狀結(jié)腸占位”為診斷收住我科，發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神好，飲食正常，小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。 查體：腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、無(wú)腸型、無(wú)局限性隆起，上腹部可見(jiàn)一約5cm手術(shù)瘢痕。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，約3-4次/分。直腸指診：未觸及腫塊，指套帶血。 盆腔MRI：1.乙狀結(jié)腸區(qū)占位，腸道周圍見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，請(qǐng)結(jié)合病理； 2.提示前列腺增生；請(qǐng)結(jié)合臨床。 全腹CT：
術(shù)前診斷：直腸癌 擬行術(shù)式：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon） 麻醉：插管全麻 術(shù)式：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：直腸腫瘤大小約7.0cm*5.0cm*3.0cm,質(zhì)硬，呈菜花狀，繞腸腔1周，侵及漿膜層外,腫瘤下緣距肛門7cm，侵犯腹膜返折及左側(cè)膀胱，2.直腸上動(dòng)脈及直腸周圍可見(jiàn)2個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約0.5cm。 術(shù)后病理 病理回示：直腸中分化腺癌侵出外膜，兩切端未見(jiàn)癌，區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/11）。 腫瘤分期：T4N0M0 CSCO指南指出：
注釋： a II 期患者：高危因素，包括:T4(IIB、IIC 期)、組織學(xué)分化差(3/4 級(jí),不包括 MSI-H者)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽(yáng)性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足 12 枚。低危因素指 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或d MMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失）。普危因素指既沒(méi)有高危因素也沒(méi)有低危因素者。 b 根據(jù) MOSAIC 試驗(yàn)及使用奧沙利鉑后可能的遠(yuǎn)期后遺癥,FOLFOX 方案不適合用于無(wú)高危因素的 II 期患者輔助治療。 c 推薦的單藥氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他濱（首選），5-FU/LV 持續(xù)靜脈輸注雙周方案。 d 推薦的聯(lián)合化療方案包括：XELOX（又稱 Cape Ox）和 m FOLFOX6。 e 所有 II 期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）檢測(cè)，詳細(xì)信息參見(jiàn)“2.3 病理學(xué)檢查原則”。MMR 蛋白缺失或 MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的Ⅱ期患者可能預(yù)后較好，且不會(huì)從單藥 5-FU 的輔助化療中獲益。 f 輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮；尚無(wú)證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至 5-FU/LV 可以使 70 歲或以上的患者受益。 g 術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開(kāi)始輔助化療，一般在術(shù)后三周左右開(kāi)始，不應(yīng)遲于術(shù)后 2月。輔助化療總療程一共為 6 個(gè)月。 h 除臨床試驗(yàn)外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、TAS-102 和所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。 患者T4N0M0 Ⅱc期，患者可行術(shù)前新輔助化療。 術(shù)后輔助應(yīng)用化療方案XELOX（CapeQx）方案化療；即奧沙利鉑+卡培他濱 患者年齡70歲，建議單藥氟尿嘧啶方案：口服卡培他濱（首選） |
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