冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）。

一、檢測方法

1、非激發(fā)試驗方法：（1）發(fā)作時心電圖：典型CAS表現(xiàn)為ST段抬高0.1mV和（或）T波高聳（包括T波假性正?；閷?yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，但臨床難以捕捉；非典型CAS表現(xiàn)為ST段壓低或僅T波倒置；無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛癥狀。（2）動態(tài)心電圖：可提高捕捉到發(fā)作時心電圖的幾率，但檢出率僅為20%-30%。

2、聯(lián)合負(fù)荷試驗診斷方案：符合下面三個特征即可考慮診斷為冠脈痙攣：（1）靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛；（2）心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1mV；清晨易誘發(fā)，午后不易誘發(fā)，結(jié)合臨床綜合判斷；（3）核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗呈現(xiàn)反向再分布。

3、非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗：非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等，盡管安全、特異性較高，但因敏感性腳底。聯(lián)合應(yīng)用可能提高診斷價值，且在清晨進(jìn)行能提高檢測陽性率。例如：過度換氣與冷加壓試驗聯(lián)合，過度換氣與運動試驗聯(lián)合。

4、創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗：乙酰膽堿/麥角新堿激發(fā)試驗：①多體位造影確保冠脈無明顯狹窄病變；②分別行左右冠脈激發(fā)試驗：階梯劑量；③誘發(fā)CAS，狹窄達(dá)90%以上；④規(guī)范操作風(fēng)險并不高；⑤仍是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。

CASS臨床診斷建議：除了極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗仍是目前診斷CASS的金標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開展；積極開展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗和聯(lián)合負(fù)荷試驗的診斷方法，逐步積累我國的經(jīng)驗；有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法。

二、CASS的治療

（一）急性發(fā)作期的治療

原則：迅速緩解持續(xù)性CAS狀態(tài)。1、硝酸酯類藥物：首選硝酸甘油，舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧。2、CCB：短效CCB，可與硝酸酯類藥物聯(lián)用；推薦地爾硫卓靜滴或冠狀動脈內(nèi)注射。3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：慎用嗎啡。4、抗血小板藥物：應(yīng)盡早使用，可予阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量，后續(xù)阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常規(guī)劑量維持。

（二）穩(wěn)定期治療

原則：堅持長期治療，目的是防止復(fù)發(fā)，減少CAS性心絞痛或無癥狀性心肌缺血的發(fā)作，避免或降低CAS誘發(fā)的急性心臟事件。

1、危險因素和誘發(fā)因素的控制

包括戒煙酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。

2、藥物治療

CCB：療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的藥物。如地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平和貝尼地平。硝酸酯類藥物：其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用CCB時的替代或當(dāng)CCB療效不佳時與之聯(lián)合。由于有耐藥性，硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下6~8h的空白期以防發(fā)生耐受。鉀通道開放劑：尼可地爾；禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。他汀類藥物：改善血管內(nèi)皮功能，應(yīng)堅持長期應(yīng)用，但尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。抗血小板治療：阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動脈事件。β受體阻滯劑：對于合并有冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋，且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若CCB和硝酸酯類療效不佳時可以慎重聯(lián)合使用高選擇性β受體阻滯劑。對于冠狀動脈無顯著狹窄的CASS患者禁忌單獨使用。中醫(yī)藥治療：有研究顯示，中成藥可用于治療CAS性心絞痛，但需循證醫(yī)學(xué)證實。

對長期藥物治療的推薦：總體而言，CASS的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險因素入手，以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和CCB為主的綜合防治方案。長效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用CCB和硝酸酯類；若仍不理想可以換用CCB與尼可地爾聯(lián)合；若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB及硝酸酯類無效的情況下，方可考慮CCB和（或）硝酸酯類與β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。所有CASS患者均不主張單用β受體阻滯劑治療?？寡“寮罢{(diào)脂治療應(yīng)長期堅持應(yīng)用。

3、非藥物治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：CASS患者原則上不主張介入治療，個案報告顯示，中重度冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益。埋藏式自動除顫起搏器：對于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動過速或心室顫動等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上考慮安裝埋藏式自動除顫起搏器。

轉(zhuǎn)自：血管與腔內(nèi)血管外科雜志

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

歡迎大家提出寶貴意見，您的需求，是我們最大的追求。轉(zhuǎn)發(fā)是最大的支持！

（如有任何建議請加小編微信：zhongguoxindian）