L女士，45歲。疲乏無(wú)力4月余。2013年9月5日查抗甲狀腺球蛋白抗體2117( 0～115)，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體105.1( 0～34)；9月10日查促甲狀腺素受體抗體0.29（正常值小于1），專(zhuān)科診為可疑橋本甲狀腺炎并有甲減。她說(shuō)人特別困，乘公交車(chē)時(shí)經(jīng)常睡著；平素頭暈，心慌，汗多，晨起眼泡腫，大便不成形；月經(jīng)周期22～25天，經(jīng)期5天，經(jīng)量大。皮膚雖白而無(wú)光澤，脈沉。處方：制附片15g，白術(shù)30g，白芍30g，茯苓30g，干姜15g，每天1劑，每周服5天。10月12日復(fù)診：藥后疲乏無(wú)力感明顯減輕，此次月經(jīng)量也明顯減少。

L女士，23歲。發(fā)現(xiàn)甲減6年。身高167 cm，體重77 kg，面色黃，皮膚粗糙。2013年6月24日初診：主訴也是易疲勞，平時(shí)汗少，運(yùn)動(dòng)后汗亦不多，關(guān)節(jié)酸痛，脫發(fā)，頭屑多，沒(méi)有饑餓感，無(wú)口渴，不思水。舌體胖，舌紅。處方也是真武湯，不過(guò)加麻黃、細(xì)辛、甘草、紅棗。生麻黃10g，制附片15g，北細(xì)辛5g，白芍30g，白術(shù)30g，茯苓15g，干姜10g，生甘草5g，紅棗20g，7劑。7月1日復(fù)診：說(shuō)服藥2天癥狀即有明顯改善，乏力減輕，食欲已恢復(fù)，晨起已有饑餓感，晚餐吃了也有飽感，面色改善，體重下降，關(guān)節(jié)已無(wú)不適。囑原方續(xù)服，每周服5劑。11月4日來(lái)診：說(shuō)停藥半個(gè)月后，以上癥狀反復(fù)。不過(guò)，令她高興的是體重減至65kg，上肢皮膚已變光滑，已有口渴感。

以上兩人均是甲減，都用經(jīng)方真武湯，不過(guò)，前者單用，后者合方。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，真武湯是甲減的基本方之一，而個(gè)體差異明顯者應(yīng)該予以加味或合方。除了麻黃附子細(xì)辛湯外，四逆湯、甘姜苓術(shù)湯、葛根湯、五苓散、當(dāng)歸芍藥散等也有合方的機(jī)會(huì)。

前案是比較典型的真武湯證。多汗、疲勞、浮腫貌，很像黃芪證，但這種疲勞感是精神上的疲勞，是附子證，是少陰病的“但欲寐”。那如此疲勞嗜睡，為何不用麻黃附子細(xì)辛湯？那是因?yàn)槠淙撕苟?，膚色白，陽(yáng)氣不足，不可用麻黃。再有，患者月經(jīng)量多，當(dāng)時(shí)我也猶豫過(guò)，能否再用真武湯？但根據(jù)脈不浮滑，面無(wú)光澤，讓我斷然否定熱證，用真武湯后月經(jīng)量居然減少。可見(jiàn)，甲減患者經(jīng)血量多不避附子、干姜。還有，多汗是真武湯的見(jiàn)證之一，有不少中老年婦女汗多，用黃芪方無(wú)效，用真武湯則隨手而愈，其著眼點(diǎn)就是疲乏、脈沉。

后案這位女士寒濕重、表氣實(shí)，其著眼點(diǎn)是無(wú)汗、皮膚干燥、關(guān)節(jié)痛、口不渴。如此體質(zhì)，單用真武湯就顯得勢(shì)單力薄了，故合麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)散寒、發(fā)汗利水。而且，患者年輕，氣血旺盛，表氣充實(shí)，不避麻黃、細(xì)辛。為何藥后食欲恢復(fù)？是寒濕得化，脾陽(yáng)振奮的原因。