我對胃家實的看法 陳永堯同志對《傷寒論選讀》關(guān)于陽明病提綱“胃家實”的闡釋，提出不同意見，為了集思廣益，辨明是非，本人也就此問題談?wù)効捶ā?/p>

一、胃家實的含義及其作為陽明病提綱的探討 胃而稱家，自然是包括腸在內(nèi)了，若要找根據(jù)的話，“胃中必有燥屎五六枚也”，這個胃就指的是腸。無論胃或腸，都屬于“器”，這樣的器要實，自然指的是宿食糞便留滯。

《靈樞·平人絕谷》篇曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定?！边@就是說，無論胃或腸，必須有入有出，由上而下。食物由胃入腸，胃中虛了，腸中就實了，排便之后又進(jìn)食，腸中虛了，胃中又實了。這樣，胃和腸，此虛彼實，此實彼虛，由上而下，輪番虛實，既能受納，又能傳導(dǎo)，就健康無病。反之，胃或腸，只能實，不能虛，氣不得上下，就會腹?jié)M、腹痛、大便難或不大便，這就是“胃家實”。承氣湯方名“承氣”，就是上承胃氣，使“氣得上下”的意思。

“胃家實”的含義，本來就是這樣簡單明白，但是有的注家為了把白虎湯證也納入胃家實之中，便把胃家實說是胃家的邪氣實。這樣一改，雖然也勉強(qiáng)說得過去，但也隨之帶來了不少問題。

試問《傷寒論》中的三陽病，哪一個不是邪氣實？邪氣實豈是陽明病的特殊性？只有三陽病的共性，而沒有陽明病的特殊性，作為陽明病的提綱就毫無意義了。

我們再從《傷寒論》原文來看184條：“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明?！边@三種陽明病都是胃腸道有宿食或糞便，所以185條做了歸結(jié)說：“陽明之為病，胃家實是也?！笨墒浅酥?，再也沒有什么不以胃家宿食糞便為主的白虎陽明了。

因此可知，把白虎證也說成胃家實，并非仲景本意，而是一部分注家所做的曲解。 有的讀者會問：必須胃腸道有宿食糞便才算胃家實，白虎證不以宿食糞便為主，這算不算陽明病了？

如果算作陽明病，就得納入提綱之內(nèi)，因為作為提綱來說，應(yīng)當(dāng)是本經(jīng)所有病型的總概括。 這一問問得好，因為這些都是解決問題的關(guān)鍵。

我認(rèn)為，白虎湯證是不是陽明病，是不是陽明經(jīng)證，是陽明病又應(yīng)不應(yīng)當(dāng)包括在陽明提綱之內(nèi)，這一系列的問題，最好仍從《傷寒論》中去解決。白虎湯證在《傷寒論》中本來叫作三陽合病，三陽合病亦即太陽之表、少陽之半表半里、陽明之里，徹內(nèi)徹外，表里俱熱的意思。有的注家認(rèn)為，這樣的熱病，屬于盛陽，又為了區(qū)別于陽明之腑胃家實，才稱之為陽明經(jīng)證。

這樣稱呼，雖然不算大錯，但也帶來另一些問題：為了各經(jīng)都分經(jīng)腑，于是把太陽病引起水液代謝失常而出現(xiàn)的脈浮、小便不利的三焦水道不利證，也叫作太陽腑證而歸之膀胱；在少陽病中卻又經(jīng)腑難分而引起不同的爭論。這就是三陽病分經(jīng)腑所帶來的問題，這也正足以說明經(jīng)腑二證之不當(dāng)分。

我在《湖北中醫(yī)雜志》1980年第5期的《也談少陽腑證》一文中曾說：“張仲景沒有明文提經(jīng)證和腑證，但實際是有的，如太陽病提綱，就是經(jīng)證，陽明病提綱，就是腑證?！边@個說法，想不到在6年后的今天，竟與陳永堯同志的看法不謀而合。

下面再談?wù)動舶寻谆C說成胃家實，納入陽明病提綱，有沒有這種必要？作為提綱來說，是不是應(yīng)該概括全部陽明??？

我認(rèn)為：把白虎湯證稱之為陽明病，是可以的，但它絕不會是胃家實。因此，硬把白虎湯證說成胃家實，實在沒有必要。因為陽明病和胃家實，是兩個不相同的概念。陽明是抽象名詞，它可以代表六氣合燥，可以代表手足陽明的經(jīng)絡(luò)，也可以代表具體的臟器胃和大腸。

因此，燥熱熾盛的白虎湯證，算是陽明?。豢诟杀窃锏哪苁郴螋?，也是陽明病；胃家宿食糞便留滯，亦是陽明病?？梢娢讣覍嵤顷柮鞑?，而陽明病卻不一定必須是胃家實。 正由于陽明病不一定都是胃家實，所以認(rèn)為各經(jīng)病提綱都能概括各經(jīng)的全部病證這一說法是錯誤的。

舉例說，少陽病提綱就不包括柴胡證；太陰病提綱也不包括太陰大實痛；少陰病提綱也不包括少陰熱化證。既然別經(jīng)提綱可以不是其本經(jīng)病的總概括，又何必把不是胃家實的白虎湯證強(qiáng)說成胃家實呢？

再退一步想，即使把白虎湯證勉強(qiáng)用邪氣實的說法納入胃家實的范圍之中，也仍然概括不了全部陽明病。

因為陽明病除了經(jīng)、腑二證之外，還有陽明中風(fēng)和陽明中寒，陽明中風(fēng)還可以勉強(qiáng)說成邪氣實，而陽明中寒卻是絕對不能說成胃家邪氣實的。

二、再談?wù)勎讣覍嵉木唧w癥狀

胃家實能出現(xiàn)哪些脈證，仲景只提出陽明外證是“身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱”。提出“不惡寒反惡熱”，這是為了和太陽病的身熱無汗或汗自出相鑒別。至于胃家實應(yīng)有哪些里證，則只字未提。

其所以只字未提，并非疏漏，而是避免重復(fù)的意思。因為184條的太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，其具體癥狀大都有了。

即使按別經(jīng)提綱的慣例，只舉出各經(jīng)最典型、最有代表性的脈證作為提示，那只提正陽陽明“胃家實”正好夠了。《傷寒論選讀》在這里補(bǔ)述出：經(jīng)證有身大熱、不惡寒、反惡熱、大汗出、煩滿、目赤、鼻干、脈洪大等。腑證有潮熱、譫語、腹?jié)M硬痛或繞臍痛、大便秘結(jié)、手足濈然汗出、脈沉實有力、舌苔黃燥或焦裂起刺等，甚且還有心中懊、不得眠等。

把陽明經(jīng)證算作胃家實，顯然是把“實”作為“邪氣實”來看待的，其正確與否由舊注家負(fù)責(zé)，我們且不去管它，但對于必懊不得眠的梔子豉湯證，有的舊注家只把它算作陽明病，而《傷寒論選讀》竟也把它歸于胃家實之中，這就不得不問：這個胃，是不是胃和腸？如果說梔子豉湯證是熱在胸膈，不是在胃腸，這就與其所謂“其證候以胃腸實熱為特點”（見陽明病概說）自相矛盾。

把上述諸證全部歸之于胃家實，顯然是不妥當(dāng)?shù)模幢阏f這是把胃家實泛指為包括經(jīng)絡(luò)、氣化，也有不妥當(dāng)處。譬如“目赤”一癥就屬于少陽中風(fēng)而非陽明病。

何況這樣分法也有混淆之處，例如把身大熱、汗大出歸于經(jīng)證之中，可是急下的腑證之中，不是也有一條是身熱汗多嗎？如此等等。

像這樣不加闡釋地羅列癥狀，作者可能認(rèn)為是全備了，但仍不完備，如“十日不更衣無所苦”的脾約證，是什么癥狀也沒有，但能說不是陽明病嗎？

陳永堯同志認(rèn)為《傷寒論選讀》對胃家實證這樣的描寫，是“繁之又繁”，“失去作為提綱的意義”，不如重點地指出“腹?jié)M按之痛，或不按也有間歇性疼痛”更為簡明。

但我認(rèn)為，這只是《選讀》對提綱做出的闡述，并非就是提綱。胃家實僅是病理，僅做出重點提示寫成“腹?jié)M腹痛或時痛”可以，不遺巨細(xì)地多寫點，也是可以的。

三、從臨床角度應(yīng)如何看待張仲景的著作

陳永堯同志為了論證《傷寒論選讀》對胃家實所羅列的癥狀是否正確，統(tǒng)計了100例病人，并詳細(xì)介紹了3例。

大體說來，都未離開《傷寒論》的范圍。只有郭某一案，已有發(fā)熱、汗出、腹?jié)M、腹脹、不大便3天的陽明證，但服中藥瀉一下之后，癥狀不見好轉(zhuǎn)而急診入院，原來闌尾中段已穿孔，潰破處有糞水流出，終于手術(shù)后才病愈出院。

據(jù)此病例，陳同志認(rèn)為：《傷寒論選讀》“對胃家實的闡釋，似非張仲景立說之意……”我認(rèn)為：這就是《選讀》在論述胃家實的癥狀，不加分析，只籠統(tǒng)地羅列現(xiàn)象所引起的問題。平心而論，這只是寫作方法不簡練，尚無可厚非。在陽明病的急下證中，不也有一條是發(fā)熱汗多嗎？凡言急下，就寓有預(yù)后不良的可能。

何況這一病例，僅從《傷寒論》找治法，也是不夠的。至少應(yīng)當(dāng)結(jié)合《金匱要略》中的“腹?jié)M”“腸癰”等篇全面考慮，必要時則應(yīng)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中商討治法。因為仲景的著作，固然不愧為后世典范，但若認(rèn)為它能包羅萬象，任何疾病都能治，這就是否認(rèn)歷史有發(fā)展，因而也是不應(yīng)該的。

四、結(jié)語

以上就陳永堯同志所提的問題，發(fā)表了自己的看法，其中有相同之處，個別問題也存在著看法上的差別。

但總的印象是這篇文章很好。之所以說好，倒不在于問題提得是否都正確，而是因為在目前喜唱贊歌的風(fēng)氣之下，對全國通用教材，各中醫(yī)刊物尚未開辟評論專檔的情況下，能勇于提出自己的看法，為百家爭鳴鳴鑼開道，這是最值得推崇之處。

須知《選讀》的缺點和錯誤是很多的，僅舉其大者而言，如把突發(fā)性腸胃功能紊亂的霍亂，合并于太陰篇中；把繼發(fā)于太陽病的往來寒熱的柴胡證，竟與少陽病的原發(fā)病口苦、咽干、目?；鞛橐徽劊簧踔涟阉衅渌?jīng)的表證都稱之為太陽?。话褖K狀論枚的燥屎，與一般條狀的大便硬混同起來，等等。

這些錯誤，多數(shù)是來自舊注，也有是《選讀》編者自己的錯誤。之所以出現(xiàn)這些錯誤，主要是對《傷寒論》寫作的理論體系沒有掌握，而且又脫離臨床所致。陳永堯同志所提，僅僅觸及了《選讀》缺點的一小部分，并不能從根本上解決問題，但總是有了個開端，如因此而引起爭鳴，必將為全國中醫(yī)學(xué)術(shù)帶來一次飛躍。同時也相信，對編者來說，批評就是幫助。