顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)生的時間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。本文主要就顱腦損傷中一些重要概念進行解析、鑒別，如下：

   1.意識障礙

意識障礙程度分類

（1）意識模糊：對周圍事物反應遲鈍，缺乏思維和計算力。

（2）昏睡：或叫嗜唾沉睡狀態(tài)，可以喚醒睜眼，很快又進入沉睡。

（3）譫妄：胡言亂語，躁動不安。

（4）昏迷：知覺喪失，又可分為輕、中、重。

【輕度昏迷】 對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情，有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。

【中度昏迷】 各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。

【重度昏迷】 患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。GCS 3分。             

【最小意識狀態(tài)】是一種嚴重的意識障礙，卻又有別于植物狀態(tài)，主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認知自我和周圍環(huán)境的能力，以可重復性或持續(xù)性為基礎，至少有下列行為中的一種：①執(zhí)行簡單的指令；②用手勢或語言表達是/否反應（無論正確與否）；③可理解的言語；④有目的的行為（包括環(huán)境刺激相關(guān)的動作或有效行為，而非反射活動引起）。出現(xiàn)最小意識狀態(tài)被定義為交流或有功能地使用物體的能力。它比持續(xù)性植物狀態(tài)更可能進一步發(fā)展。但是也有一些患者永久性處于最小意識狀態(tài)。

2.腦挫裂傷與腦彌漫性軸索損傷

【腦挫裂傷】屬于局灶性顱腦損傷，主要發(fā)生于大腦皮層，是腦皮層與粗糙的顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生相對運動而產(chǎn)生的損傷，腦組織發(fā)生肉眼可見的器質(zhì)性損傷，存在神經(jīng)纖維斷裂和傳出功能障礙。CT主要表現(xiàn)為散在的點片狀高低密度混雜灶，CT值在19- 82hu（圖1），部分病例可逐漸出現(xiàn)腦水腫；也有部分病例，散在的出血點融合形成血腫；少數(shù)病例出現(xiàn)彌漫性的腦腫脹。而另一部分病例表現(xiàn)為腦池內(nèi)高密度影。

圖1 患者車禍致頭部外傷后意識模糊3小時。A、B 軸位CT，顯示左側(cè)額顳葉挫裂傷。

【彌漫性軸索損傷】是一種閉合性、原發(fā)性彌漫性腦損傷，損傷的環(huán)節(jié)是白質(zhì)與灰質(zhì)交界區(qū)的軸索，而不是皮層。病變可分布于大腦半球內(nèi)、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。彌漫性軸索損傷是一種由輕到重、程度不同的連續(xù)性病理改變。輕者為腦震蕩，重者為腦干損傷，一般認為很難存在孤立的原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性腦干損傷實質(zhì)上屬于重型彌漫性軸索損傷。彌漫性軸索損傷是導致顱腦創(chuàng)傷病人死亡和致殘的主要原因，也是導致顱腦傷病人長期昏迷的唯一確切因素。CT表現(xiàn)主要為大腦深部皮質(zhì)與白質(zhì)之間(中軸附近)、胼胝體、腦干的多個斑點、斑片狀小出血灶（直徑一般小于2 cm）；多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血；彌漫性腦腫脹，皮質(zhì)、白質(zhì)界限不清，CT值普遍下降；腦室、腦溝受壓變窄，中線無明顯偏移（圖2）。

圖2 患者高處墜落致頭部外傷意識不清2小時。A、B軸位CT，顯示左側(cè)額顳葉的白質(zhì)與皮質(zhì)交界區(qū)存在多個斑點狀的高密度影。

3.遲發(fā)性顱內(nèi)血腫                                          

     頭部外傷后首次頭顱CT檢查未見血腫，經(jīng)過一段時間后重復CT掃描，或手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)血腫（圖3）；或在首次頭顱CT檢查證實有血腫，后來在其他不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可發(fā)生在腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外。起病方式可為急性、亞急性和慢性，依形成時間不同并入其它各類血腫內(nèi)。盡早診斷和處理遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有重要臨床意義。 

患者車禍致頭部外傷后意識模糊2小時。A  CT（傷后4h），見右側(cè)顳部少量硬腦膜下血腫，右側(cè)側(cè)腦室體部旁低密度影； B CT，傷后12h，見左側(cè)顳葉血腫形成。

4.腦疝

【類型】a.大腦鐮疝 ： 一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對側(cè)，胼胝體受壓下移。                                                     

b.小腦幕切跡疝 ①前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；②后疝：顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部。

c.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。

d.顱外疝：腦組織通過顱外缺損疝出。

e.枕骨大孔疝 ：后顱凹占位病變時，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。

f.小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。

g.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對高一些，則額眶回可越過蝶骨嵴進入顱中凹，可顳葉前部擠向顱前凹。                                

【小腦幕裂孔疝與枕葉梗死】：小腦幕裂孔疝又稱顳葉鉤回疝，病理改變包括（圖4）：（1）疝出的結(jié)構(gòu)擠壓腦干，腦干受壓移位；腦干內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血；    

（2）由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀；

（3）移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈卡壓于小腦幕切跡上，致枕葉缺血壞死；另一方面，腦干受壓而移位時，使大腦后動脈扭曲、拉長，造成血管的狹窄、閉塞（圖5）。同側(cè)枕葉梗死這是小腦幕裂孔疝最為嚴重的并發(fā)癥之一，直接影響患者的預后。

圖4 小腦幕切跡疝的形成機制示意圖

圖5 創(chuàng)傷后右側(cè)小腦幕切跡疝患者，開顱清除右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫術(shù)后CT復查，提示右側(cè)顳枕葉大面積梗死。

5.術(shù)中急性腦膨出

存在以下2種情況：

（1）創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹：具體機制還有不少爭議。術(shù)中預防的策略是“階梯式減壓”，將術(shù)中打開硬腦膜的時間延長至15分鐘以上，而不是驟然打開減壓。

（2）外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：開顱手術(shù)中剪開硬腦膜后，顱內(nèi)壓力驟然下降，壓力填塞效應突然減輕或消除，原來受損傷的血管再次出血，即時逐步形成血腫進，而推移腦組織向骨窗外膨出。術(shù)中CT可以幫助及時診斷，需要盡快開辟另一個手術(shù)野。

6.植物生存狀態(tài)

【植物生存狀態(tài)】診斷標準：①自身無意識，對外界無反應；②對視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應；③無交流、表達能力；④睡眠-睜眼周期存在；⑤下丘腦、腦干機能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)及脊髓反射存在但易變動，同時腦電圖活動、腦干誘發(fā)電位存在。有人稱之為“睜眼昏迷”。

國際上又把“植物生存狀態(tài)”分為三型：時間在1個月之內(nèi)的，稱為“暫時性植物生存狀態(tài)”；持續(xù)時間在1個月至1年的，稱為“持續(xù)性植物生存狀態(tài)”；超過一年的，稱為“永久性植物生存狀態(tài)”。

【“植物人”】 即病人持續(xù)性處于植物狀態(tài)。診斷標準:①認知功能喪失無意識活動不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠周期；④不能理解或表達語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。有人將在“植物人”比喻為：大腦死亡，腦干存活。

注意，不要把昏迷較長時間的病人誤以為是植物人，昏迷者是腦的局部損害引起，其意識恢復是可逆性的。植物人則是腦的大面積毀損，僅殘存腦干的功能，因而不能維持醒覺狀態(tài)。

【腦死亡】2009年衛(wèi)生部制定“腦死亡判斷標準（成人）（修訂稿）”：

（1）判定的先決條件：昏迷原因明確，排除了各種原因的可逆性昏迷。

（2）臨床判定：深昏迷，腦干反射消失，無自主呼吸。這3項臨床判定必須全部具備。

（3）確認試驗（3項確認試驗至少具備2項）：

A.短潛伏期體感誘發(fā)電位正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）：顯示雙側(cè)N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。

B.腦電圖顯示電靜息。

C.經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。

（4）判定時間：臨床判定和確認試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標準者，可首次判定為腦死亡。首次判定 12 h 后再次復查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標準者，方可最終確認為腦死亡。

【閉鎖綜合征】見于腦橋基底部病變，患者呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，但意識清醒，能以順目和眼球垂直運動事宜與周圍建立聯(lián)系。這個意識狀態(tài)與植物狀態(tài)貌似清醒而毫無意識是完全不同的。

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