 腦外傷能引起嚴重后果，千萬要當心！ 腦外傷在日常生活中很常見，跌倒、撞擊、車禍，甚至比較激烈的對抗性運動，都可能造成腦外傷。更要命的是，腦外傷很容易引發(fā)嚴重后果。 因此，不管是急診科的醫(yī)生（特別是夜班醫(yī)生比較少時），外科醫(yī)生還是其他臨床醫(yī)生，早期識別腦外傷，開展針對性的檢查，并實施有效的治療和護理，是挽救病人生命的關鍵。 今天我們就跟大家一起看看腦外傷的7種可能情況。 01 硬膜外血腫（EDH）  圖注：CT顯示左側急性硬膜外血腫，伴中線偏移，腦室受壓，需要立即手術清除血腫。 硬膜外血腫是顱骨和硬腦膜之間的血腫，通常是由頭部受到集中性的打擊所致。約80％的硬膜外血腫發(fā)生在顱骨顳頂部，血腫的主要來源是腦膜中動脈。隨著顱骨骨折，血液會迅速積聚形成血腫。 硬膜外血腫的患者通常會先失去意識，然后清醒或好轉，但不久又陷入昏迷，這一過程稱為“清醒間隔”。  圖注：左圖：CT顯示右側硬膜外血腫與少量腦內(nèi)出血；右圖：發(fā)現(xiàn)右側顱骨骨折。 硬膜外血腫可以手術治療，也可以保守治療。手術是首選治療方法，可以采用骨瓣或骨窗開顱，清除血腫。 保守治療適用于CT掃描所示血腫量＜30 mL，厚度小于15 mm，中線偏移小于5 mm，不涉及局灶性神經(jīng)功能損傷，并且GCS評分高于8的患者。 02 硬膜下血腫（SDH）  圖注：CT顯示右側急性硬膜下血腫，伴中線偏移 硬膜下血腫通常是由橋靜脈撕裂導致的，血液在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜組織之間聚集。但因為是靜脈出血，血液積聚的比較慢。因此，患者的癥狀表現(xiàn)可能會有所不同，可能會延遲數(shù)周，很容易漏診。 硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)包括頭痛、意識水平降低、步態(tài)異常、意識混亂和其他認知功能障礙。硬膜下間隙較寬的人更容易出現(xiàn)硬膜下血腫，包括嬰兒、酗酒者和老年人，腦部萎縮會增加硬膜下間隙。 如果懷疑硬膜下血腫，必須快速確診和治療，因為它很可能會導致大量的血液積聚和腦損傷。 如果患者入院后GCS評分比剛受傷時降低了2分或更多，存在散瞳，和/或顱內(nèi)壓超過20 mmHg，則應行緊急外科手術。 03 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 
外傷是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）可能很難診斷出來，在CT掃描中僅能發(fā)現(xiàn)39％的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 但是，蛛網(wǎng)膜下腔出血不僅有更高的死亡率，還和腦血管痙攣高度相關，因此盡早識別是必不可少的。 04 彌漫性軸索損傷（DAI） 
彌漫性軸索損傷主要是由于持續(xù)的加減速，導致腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂，繼而引起腦損傷。 彌漫性軸索損傷是腦外傷中最常見的病理特征之一。通常由車禍引起，但在參與高速碰撞的運動員中也很常見。 盡管彌漫性軸索通常會引起長時間的意識喪失，但它很少引起腦干相關的血流動力學改變。 在彌漫性軸索損傷急性發(fā)作時，CT掃描是首選的檢查方式。但是，仍然有高達20％的病例在最初的CT掃描中無法被識別出來。MRI在診斷彌漫性軸索損傷上，相對要由于CT掃描。  圖注：左圖：MRI彌散加權像顯示左背外側中腦出現(xiàn)局限出血點（箭頭所示）；右圖：MRI梯度回波像顯示右側顳葉中存在點狀的出血灶（箭頭所示）。 05 顱骨骨折  圖注：顱骨出現(xiàn)線性斷裂（箭頭所示）。 顱骨骨折通常會表現(xiàn)出眼眶周圍瘀斑（“熊貓眼”），耳后挫傷，鼓室出血和腦脊液鼻漏等。 顱底顱骨骨折患者需要進行全面評估和嚴密處理，因為這些傷口通常與其他損傷（包括腦膜中動脈損傷）相關，可能導致硬膜外血腫。 圖示：臨床表現(xiàn)為右側腦脊液鼻漏的患者，24小時顱骨側位成像顯示，示蹤劑在鼻區(qū)域積累增加（箭頭所示）。 對于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯的患者，建議保守治療顱骨骨折，不推薦預防性使用抗生素，目前尚無證據(jù)表明預防性使用抗生素可以降低顱骨骨折患者的腦膜炎發(fā)生率。 外科手術通常只適用于嚴重損傷，例如持續(xù)的腦脊液漏等。 06 創(chuàng)傷后實質內(nèi)出血（tIPH）
創(chuàng)傷性實質內(nèi)出血是腦外傷的災難性并發(fā)癥。但它通常以挫傷性出血為特征，出現(xiàn)延遲表現(xiàn)，并伴有炎癥反應。創(chuàng)傷性實質內(nèi)出血通常在受傷后的12小時內(nèi)發(fā)生，但也可能推遲3~4天出現(xiàn)。 07 腦疝 圖注：鞍上池水平的CT顯示，右側額顳部硬膜下血腫壓迫了右側額葉和顳葉，導致右側小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）。 腦疝也是腦外傷潛在的災難性后果，主要原因是顱內(nèi)壓的增加。如果不立即治療，可能會致命。 目前主要的腦疝類型有：大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝），枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）和小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）等。 治療方式包括降低顱內(nèi)壓以及手術減壓。 當識別出腦外傷帶來的損傷后，需要理解治療。在治療管理上，美國腦創(chuàng)傷基金會（BTF）發(fā)布的《重型顱腦損傷指南（第4版）》，關于重型腦外傷的相關建議如下： 對于嚴重的腦外傷，建議使用額顳頂去大骨瓣開顱減壓術（骨瓣不小于12x15cm或直徑15cm），而非去小骨瓣開顱減壓術，可顯著減低死亡率并改善神經(jīng)功能。 早期（2.5小時內(nèi)）、短期（傷后48小時）損傷不建議采取預防性亞低體溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預后。 高滲治療（甘露醇、高滲鹽水）可有效降低顱內(nèi)壓，但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者，尚無足夠證據(jù)支持其能改善預后。 腦室外引流裝置系統(tǒng)（零點定位在中腦水平），連續(xù)引流較間斷引流能更有效地降低顱內(nèi)壓；對于傷后12小時內(nèi)GCS＜6分的患者，可考慮使用腦室外引流。 建議使用大劑量巴比妥類藥物控制難治性顱內(nèi)壓升高。 不建議使用類固醇來改善預后或降低顱內(nèi)壓，重型顱腦損傷患者禁用大劑量甲潑尼龍。 至少在受傷后第5~7天給患者提供基礎熱量的營養(yǎng)支持，建議采用經(jīng)胃空腸營養(yǎng)支持，以減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生。 不建議使用聚維酮碘口腔護理來減少VAP的發(fā)生，該方法可能增加急性呼吸窘迫綜合征的風險。 考慮使用抗菌引流管可預防腦室外引流過程中導管相關性感染。 不建議使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉以預防晚期外傷后癲癇。 當然，指南只是指導的工具，在臨床實際操作中，還是應該結合患者具體情況，選擇最佳的治療方式，使患者獲益。 參考文獻： [1] 7 Potentially Devastating Traumatic Brain Injuries. https://reference./slideshow/traumatic-brain-injuries-6009819 [2] 陳孝平. 外科學（第2版）[M].人民衛(wèi)生出版社. 2005. [3]徐瓏, 劉偉明, 劉佰運. 2016年美國《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》解讀[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2017(1). 本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道 本文作者：西茶 責任編輯：章麗 |
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