女，42歲。因進食梗阻感3個月就診，無其他不適，B超發(fā)現(xiàn)大量腹水。

圖A?D分別為CT平掃與三期增強掃描。平掃示胃壁不規(guī)則增厚，最厚達3.0cm，胃壁內(nèi)見散在斑點狀、粟粒樣鈣化。在動、靜脈期，增厚胃壁無明顯強化，胃壁黏膜呈不連續(xù)的線狀輕度強化。延遲期病灶呈輕至中等度的不均性強化，正常胃黏膜線中斷破壞，胃外壁凹凸不平。部分網(wǎng)膜增厚。胃周及腹膜后見腫大淋巴結(jié)，肝周及脾周見水樣密度。

胃壁不規(guī)則增厚伴彌漫性鈣化、腹腔積液、腫大淋巴結(jié)等是本例病變的影像特點。另外，胃外壁凹凸不平，提示病灶突破漿膜層。故首先考慮胃的原發(fā)惡性腫瘤。需要考慮的病變?nèi)缦隆?/p>

1.胃癌首先考慮鈣化性胃癌。屬少見病例，以腫塊伴散在或彌漫性鈣化為主要特征。其組織學(xué)分類為黏液腺癌、印戒細胞癌或富含黏液的低分化腺癌，以黏液腺癌多見。黏液腺癌因富含黏液，在 CT平掃和動脈期增強上常表現(xiàn)為相對等低密度。延遲期多為不均性或分層狀輕至中等度強化。這些特點基本與本例相符。

2.間葉組織源性惡性腫瘤平滑肌肉瘤可合并黏液樣變性，但鈣化較少見。惡性神經(jīng)源性腫瘤可見鈣化，多為散在性的，但病灶相對局限，不如本例呈廣泛浸潤性生長。其他罕見的間葉性腫瘤包括骨肉瘤或軟骨肉瘤，往往以局部腫塊為特征，伴瘤骨密度或軟骨鈣化密度，以斑片狀或環(huán)形為主。結(jié)合本例影像特點，要考慮到間葉源性腫瘤的可能，但與幾種常見組織類型的間葉源性惡性腫瘤典型表現(xiàn)不符。

影像診斷：胃癌伴胃周淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移，建議結(jié)合胃鏡檢查。

手術(shù)所見：腹腔內(nèi)中等量血性腹水，腫物幾乎占據(jù)全胃，胃小彎及胃竇處呈硬板樣，表面不光滑，固定，胃體大部分變硬，漿膜面覆大量硬結(jié)物。膈肌表面、肝胃、十二指腸韌帶內(nèi)以及壁腹膜密布米粒樣硬化物，肝左葉表面散在白色結(jié)節(jié)。手術(shù)未能切除，行胃空腸吻合術(shù)。

病理診斷：胃黏液腺癌。

部分文獻將伴有鈣化表現(xiàn)的胃癌稱為“鈣化性胃癌”，其鈣化原理不是很清楚，目前有多種學(xué)說。多數(shù)學(xué)者認為腫瘤黏液是一種糖蛋白，其與臨時鈣化帶內(nèi)軟骨的成分相近，具有強烈鈣化傾向。“鈣化性胃癌”多屬能夠分泌黏液的胃癌，以胃黏液腺癌最常見。它也被稱為黏液樣、膠樣或凝膠樣癌，是胃癌的少見亞型。

一些學(xué)者最近的研究認為“鈣化性胃癌”一詞不很恰當(dāng)，其實質(zhì)是胃黏液腺癌的表現(xiàn)，本例影像學(xué)表 現(xiàn)為典型的胃黏液腺癌，屬胃癌的一種類型，鈣化即是其特征之一。胃黏液腺癌細胞能產(chǎn)生大量黏液分泌到細胞外，形成大片黏液蓄積，稱黏液糊，癌細胞漂浮在黏液糊內(nèi)，腫瘤肉眼觀呈膠凍狀，CT值偏低，強化不明顯，在MRI T1WI和T2WI上呈不均勻高信號，為其另一特征。

CT掃描可以顯示病變的部位、鈣化的形態(tài)及周圍器官受累情況。胃黏液腺癌的鈣化均為點狀或粟粒狀，大小為1?3mm，位于增厚的胃壁內(nèi)，可部分融合成條片狀（如本例鈣化特點）。而平滑肌瘤或肉瘤的鈣化少見，且后者鈣化特征多為環(huán)形或片狀。腫瘤化療后鈣化多為成堆的萎縮性鈣化。有文獻歸納了胃黏液腺癌的一些特殊的CT表現(xiàn)：①胃壁廣泛腫塊樣增厚，呈浸潤性生長改變，與周圍正常組織無明顯分界。②增厚的胃壁間見低密度帶或胃壁全層呈低密度。③腫塊內(nèi)見彌漫性或散在分布的點 狀、粟粒狀、條片狀鈣化。④平掃和早期增強呈等低密度改變，并可見更低密度區(qū)（提示富含黏液）。延遲期可見輕至中等度強化。⑤胃周或后腹膜腫大淋巴結(jié)、腹水、種植等轉(zhuǎn)移征象。

胃黏液腺癌病理類型分化程度低，惡性程度較高。有學(xué)者認為，“鈣化性胃癌”（胃黏液腺癌）與“非鈣化性胃癌”相比，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率較高，預(yù)后較差，胃黏液腺癌的轉(zhuǎn)移灶也可出現(xiàn)黏液湖，形成鈣化等，為其又一大特征。了解胃黏液腺癌的病理基礎(chǔ)及其CT/MR表現(xiàn)，提高對其的準(zhǔn)確診斷，對于臨床治療方案選擇及估計預(yù)后具有指導(dǎo)意義。