從另一方面來說，心肌損傷標記物的升高是急性心肌梗死的定性診斷，而心電圖則可以提供早期診斷（數(shù)分鐘即可出現(xiàn)變化）、梗死部位和范圍的診斷，能提供更多的預后信息。

急性心肌梗死在心電圖的主要表現(xiàn)為ST段變化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。其中，ST段的變化最有意義，并依此分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我們主要討論心電圖在STEMI定位診斷及其意義。

根據(jù)心電圖導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的部位，可分為前間壁心肌梗死（V1-V3導聯(lián)）、前壁心肌梗死（V3-V5導聯(lián)）、前側壁心肌梗死（V5-V7導聯(lián)）、廣泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I導聯(lián)）、高側壁心肌梗死（aVL、I導聯(lián)）、下壁心肌梗死（II、III、aVF導聯(lián)）、后壁心肌梗死（V7-V9導聯(lián)）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。

一般來說，前壁心肌梗死的面積較大，單純的下壁、后壁、高側壁的梗死面積較小。梗死累及的導聯(lián)數(shù)越多，梗死范圍就越大，病人的預后也越差。

正常冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，前者又分為前降支和回旋支。根據(jù)冠狀動脈的分布特點又可分為右優(yōu)勢型（左室后間隔、下壁由右冠狀動脈供血）、左優(yōu)勢型（左室后間隔、下壁由左冠狀動脈回旋支供血）和均衡型（左室后間隔由右冠狀動脈供血，左室下壁即膈面由左冠狀動脈回旋支供血）。由于右優(yōu)勢型占冠狀動脈分布的70％，因此，通常我們以右優(yōu)勢型的冠狀動脈分布為基礎通過心電圖來進行梗死相關的冠狀動脈的判斷。

一般來說，前降支供血前壁、前間壁、部分高側壁和少部分下壁，少數(shù)情況下后間隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高側壁、多數(shù)正后壁、部分下壁。右冠狀動脈供血右室、多數(shù)的左室下壁、部分左室后壁。

為了便于描述，按照某個壁及其與其他壁之間的關系分別定義為“本壁”、“鄰壁”和“對壁”。本壁指ST段抬高最明顯的壁，鄰壁是和本壁相鄰的壁；對壁指與本壁呈鏡像關系的壁。

?第一步：確定STEMI的本壁。

本壁直接代表梗死的壁。其次確定本壁導聯(lián)的ST段抬高幅度的　順序，后者對于某些冠狀動脈供血交叉或相鄰的壁來說具有診斷價值。例如，下壁可以由右冠狀動脈、回旋支和右冠狀動脈三支冠狀動脈供血，所以本壁為下壁時，其導聯(lián)ST段抬高的順序對診斷很有價值，III導聯(lián)更多位于右冠狀動脈供血區(qū)，II導聯(lián)更多位于回旋支的供血區(qū)，而aVF則位于其間下壁導聯(lián)中。其次為高側壁、后壁、前間壁。

?第二步：鄰壁的ST段改變。

它對于STEMI的定位診斷有很大幫助。一般說來，鄰壁與本壁有相同的ST段抬高變化，只是幅度不同，如前間壁與前壁，前壁與前側壁，前壁與高側壁，前側壁與后壁，后壁與下壁，下壁與高側壁等等。如果下壁導聯(lián)ST段抬高最為明顯（本壁），其鄰壁可以是右室，也可以是后壁，或者兩者。如本壁為后壁，鄰壁為下壁或者前側壁、高側壁。本壁ST段抬高合并鄰壁ST段明顯壓低，提示病人除了梗死以外，可能存在嚴重缺血，也是預后不好的標志。

?第三步：對壁導聯(lián)ST段改變。

與ST段抬高的本壁呈鏡像改變的對壁ST段改變也具有很大的意義。單純的鏡像關系，對壁的ST段應該呈現(xiàn)壓低。但是，如果對壁本身也有原發(fā)性的缺血改變（ST段抬高或壓低），則表現(xiàn)就比較復雜。如果對壁存在原發(fā)性缺血，則ST段壓低會更加明顯，如果對壁也表現(xiàn)為ST段抬高，則具有抵消效應，即對壁的ST段壓低不明顯或無變化。呈鏡像關系本壁與對壁常見于以下幾組：高側壁vs下壁（尤其是III導聯(lián)），前間壁vs后壁。

對于一個STEMI心電圖，可以從上述本壁、鄰壁和對壁進行分析。

1、本壁導聯(lián)處于比較明確的單一冠狀動脈分布區(qū)域，可以直接作出梗死相關動脈的判斷。比如前壁、廣泛前壁心肌梗死，提示梗死的相關血管為前降支；右室梗死高度提示右冠狀動脈病變。

2、對于本壁處于兩支或三支冠狀動脈供血的重疊或交叉區(qū)域，需要按照上述3步法進行判斷。

本壁為下壁，可以是右冠狀動脈、回旋支或前降支病變。右冠狀動脈病變：本壁心電圖STIII↑> STaVF↑> STII↑,鄰壁為右室和后壁，右室ST段抬高具有定位意義；對壁為高側壁，尤其是I導聯(lián)ST段壓低更有意義?；匦Р∽儯罕颈谛碾妶DSTII↑> STaVF↑> STIII↑；鄰壁為高側壁或前側壁ST段抬高對診斷有價值，鄰壁如果是后壁，心電圖多表現(xiàn)為STV7↑> STV8↑> STV9↑，對壁多為前間壁。也可以采用快速判斷的流程圖（圖1）。

可以是前降支的對角支病變，也可以是回旋支的鈍緣支病變。前降支對角支病變：STaVL↑>STI↑，鄰壁為前壁ST段抬高更為支持，對壁為下壁；回旋支（鈍緣支）病變：本壁STI↑> STaVL↑，鄰壁為下壁ST段抬高（II導聯(lián)明顯），對壁為部分下壁（尤其是III導聯(lián)）。

回旋支病變：本壁心電圖表現(xiàn)STV7↑> STV8↑> STV9↑，鄰壁為高側壁和前側壁（V5-V7），如出現(xiàn)ST段抬高支持診斷，對壁為前間壁和aVR導聯(lián)；

右冠狀動脈病變：本壁心電圖STV7↑< STV8↑<STV9↑，鄰壁為下壁（可延伸至右室），如抬高對病變血管的判斷有一定價值，對壁為高側壁，出現(xiàn)ST段壓低比較有意義。

前降支病變：本壁心電圖STV2↑>STV1↑，鄰壁前壁ST段抬高有肯定意義，對壁后壁；

右冠狀動脈病變：本壁心電圖STV1↑>STV2↑>STV3↑，鄰壁為右室（可以延伸到下壁），ST段抬高具有確定意義，對壁為后壁。

比較特殊，相當于前降支 回旋支的閉塞，臨床上病人的病情往往比較危重，表現(xiàn)為STEMI合并低血壓、休克、反復室性心律失常、房室阻滯或室內阻滯。我們通過對十余家醫(yī)院的65例左主干病變引起STEMI病人的心電圖研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的變化比較大，包括aVR導聯(lián)，即可出現(xiàn)ST段壓低，ST段抬高，也可以無明顯變化。

本壁心電圖前壁ST段抬高（尤其是STV4和STV5抬高比STV2、STV3導聯(lián)明顯），伴隨其他改變：①鄰壁為高側壁，尤其是STI↑> STaVL↑；②鄰壁為后壁；③鄰壁為下壁，且STII↑>STIII↑；④心房梗死；⑤aVR導聯(lián)ST段抬高，且STaVR↑> STV1↑。

STEMI的心電圖的快速診斷具有重要意義。它不僅是對STEMI的單純診斷，同時也是快速明確診斷，提示盡早實施心肌的再灌注治療。

對于掌握心電圖快速定位的心血管介入醫(yī)師，可以針對初步判斷梗死相關血管，便于快速、針對性的介入治療。

心電圖的快速定位有助于對病人病情的判斷，對于梗死面積大高危的病人，除了進行介入治療盡早開通血管以外，也要充分做好必要的搶救準備，與家屬充分溝通病情。