骨骼是具有代謝活躍的器官，與全身其他器官系統(tǒng)一樣，具有生長發(fā)育、衰老、病損等生命現(xiàn)象。在這些過程中，骨骼將會受到多種調(diào)控激素或疾病因素的影響，呈現(xiàn)出骨骼代謝改變，從而導(dǎo)致骨骼形態(tài)、結(jié)構(gòu)等物理學(xué)變化，在臨床上表現(xiàn)出各種狀態(tài)下的不同特征。

骨組織、細胞在代謝過程中存在許多代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物將會在骨組織局部、體液中呈不同濃度的分布，它們不但影響骨組織的塑建與重建，也會對骨骼的各種調(diào)控激素進行反饋調(diào)節(jié)，以此維持骨代謝平衡。     

維生素D    

維生素D是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素。其生理作用主要包括：1、促進小腸對鈣磷的吸收；2、促進腎小管鈣磷重吸收；3、促進骨鈣動員到循環(huán)中。除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝之外，維生素D還對免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等有重要的作用（24）。    

維生素D在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物超過40種，但是絕大多數(shù)在循環(huán)中的半衰期都很短。25羥維生素D（25(OH)D）在血液中與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期長達21天，是維生素D在體內(nèi)的主要存儲形式，其檢驗不受進食和生理節(jié)律等影響。1,25（OH）2D是25（OH）D經(jīng)1α羥化酶羥化后的產(chǎn)物，是體內(nèi)最具有生理活性的維生素D代謝產(chǎn)物，半衰期為4小時～6小時，它在血中濃度僅25（OH）D的千分之一。臨床上推薦檢測25（OH）D來反映人體維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)（Ⅱ﹣3，A），1,25（OH）2D在極少數(shù)情況下具有鑒別意義，但不作為維生素D營養(yǎng)狀態(tài)指標。    

高效液相法是測定25(OH)D濃度的金標準，但由于該法耗時費力，不利于廣泛使用，因此目前最常用的25（OH）D檢測方法是免疫測定法，其次是液相質(zhì)譜法。最常用的1,25（OH）2D檢測方法是放射免疫測定法。值得注意的是，雖然血清中的1,25（OH）2D較為穩(wěn)定，由于其濃度太低，測定方法難以標準化，易受外源性活性維生素D的影響，檢測難度和誤差遠大于25(OH)D。    

國際骨質(zhì)疏松基金會建議：血清25(OH)D水平低于20ng/ml為維生素D缺乏，20～30ng/ml為為維生素D不足，老年人25(BOH)D水平高于30ng/ml可降低跌倒和骨折風險（Ⅱ﹣2，B）。我國部分地區(qū)的維生素D缺乏患病率可達39.9﹣52.3%（25﹣28）.但需注意維生素D的水平易受季節(jié)、日照等因素影響（29）。    

甲狀旁腺素    

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細胞合成和分泌的、含有84個氨基酸殘基的直鏈多肽。甲狀旁腺素的主要生理功能包括：1、在腎臟增加尿鈣重吸收、抑制尿磷重吸收并調(diào)節(jié)維生素D在腎臟的活化和代謝。2、既刺激骨形成也刺激骨吸收，但刺激骨吸收占主導(dǎo)地位。（30）循環(huán)中活性PTH濃度較低，半衰期僅2分鐘，而血液中大量的無活性PTH片段或是PTH原等物質(zhì)干擾PTH的測定。血清PTH檢測主要采用放射免疫法，已經(jīng)經(jīng)歷了三代方法。第一代方法檢測的是PTH的C端片段，第二代方法同時檢測N端和C端片段，進一步減少無活性片段的干擾，但無法區(qū)分其中具有與完整PTH相反生物活性的7﹣84片段；第三代即可檢測具有生物活性的完整的1﹣84氨基酸全片段分子，即完整的有生物活性的PTH（iPTH），可以排除7﹣84片段的影響，但無法排除N端片段的干擾，在某些腫瘤分泌N端片段時，可造成誤差（31）。PTH易受生理節(jié)律和進餐狀態(tài)的影響，推薦在過夜空腹狀態(tài)下檢測（Ⅱ﹣3，A）。建議的參考值范圍是2.0﹣8.6pmol/L（32）。    

其他骨代謝指標    

（一）血鈣    

血鈣又分為血清總鈣和離子鈣，是反映鈣磷穩(wěn)態(tài)的最基本指標。血液中總鈣的約50%與白蛋白及球蛋白相結(jié)合，其余未結(jié)合的鈣是具有生物活性的離子鈣，受到鈣調(diào)節(jié)激素的嚴密控制。根據(jù)試劑盒的不同各實驗室的血清總鈣的參考值有一定的差異，成年人約2.13﹣2.55mmol/L。離子鈣較總鈣更能敏感的反應(yīng)骨代謝狀態(tài)，可估算為血清總鈣的一半，也可用離子鈣測定儀檢測。從臨床表現(xiàn)懷疑有血鈣降低的患者，應(yīng)該同時檢測血清鈣和血清白蛋白，并排除血液稀釋及其他誤差對血鈣的影響（Ⅲ，A）。血清總鈣的校正公式為：總血鈣修正值（mmol/L）=總血鈣測量值（mmol/L） 0.02×[40-血中白蛋白濃度（g/L）]。相反，血液濃縮時由于白蛋白濃度升高，血清總鈣水平也會相應(yīng)提高。    

（二）血磷    

血清中的無機磷12%與蛋白結(jié)合，絕大多數(shù)都是以H2PO4-或HPO42-的離子狀態(tài)存在，成年人參考范圍是0.87-1.45mmol/L。血磷受飲食的影響較大。引起血磷升高的原因有：腎濾過磷障礙、維生素D中毒、甲狀旁腺功能減退等。引起血磷降低的原因有：維生素D缺乏、高胰島素血癥、甲旁亢、肢端肥大癥或巨人癥等。血清磷降低通常是骨軟化、維生素D缺乏、甲旁亢的表現(xiàn)。但是在餐后或靜脈輸注葡萄糖水后發(fā)生的低磷血癥與磷往細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。    

（三）尿鈣    

常用的尿鈣表示方法有：1、24小時尿鈣排出量；2、尿鈣/尿肌酐比值；3、空腹2小時尿鈣；4、每公斤體重的24小時尿鈣排出量等。一般認為每24小時尿鈣排出量大于7.5mmol為高尿鈣，而地尿鈣則尚無工認的測定值。有研究認為5歲以上兒童和成人的尿鈣/尿肌酐比值參考范圍是0.044-0.12mg/mg。    

在飲食基本不變的情況下，24小時尿鈣檢測較為穩(wěn)定。引起尿鈣增加的因素有：1、PTH、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺激素等激素；2、制動；3、酸中毒；4、甲旁亢、腫瘤骨轉(zhuǎn)移或惡性骨腫瘤、結(jié)節(jié)病、甲亢、腎小管酸中毒、庫欣綜合征等疾病；5、該劑的攝入。引起尿鈣減少的因素有：1、維生素D缺乏；2、堿中毒；3、佝僂病、骨軟化癥等疾病。    

（四）  尿磷    

常用的尿磷表示方法有四種：1、24小時尿磷排出量；2、尿磷/尿肌酐比值；3、空腹2小時尿磷；4、每公斤體重24小時尿磷排出量。尿磷排泄取決于很多因素，例如來自腸道和骨骼和軟組織的磷的量，腎小球濾過率和腎小管磷的重吸收量。根據(jù)血磷判斷尿磷排泄的情況，血磷低時尿磷排泄不降低，即可判斷為尿磷排泄增加。由于飲食攝入量和腎小球濾過率、腎小管重吸收率對尿磷影響很大，臨床上評估尿磷排泄最好采用腎磷閾（Tmp/GFR）。其定義為腎小管磷重吸收率不再隨著血磷濃度增加而增加的最低血磷濃度。腎磷閾的測定需要知道以下指標：血磷、磷與肌酐清除率之比。其中磷與肌酐清除率之比（CPO4/Ccreat）=（尿磷*血肌酐）/（血磷*尿肌酐）。其中血、尿磷及肌酐測定為空腹2小時法（早晨空腹狀態(tài)下排空膀胱，飲蒸餾水200-400ml，留兩小時尿）。通過血磷與CPO4/Ccreat兩點連線在下圖右側(cè)縱坐標可得到腎磷域值（參考范圍1.0-1.64mmol/L）。當血磷低與腎磷域時濾過的磷大部分被重吸收；而血磷高于腎磷域時，則大部分被排除。因此在低血磷時腎磷域增高意味著腎臟排磷異常增加，如PTH或FGF23增高、范可尼綜合征、低磷骨軟化等。     

（二）骨代謝調(diào)控激素和鈣磷等一般生化指標    

   原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨代謝調(diào)節(jié)激素和血鈣磷、尿鈣磷通常沒有明顯的改變。但對于戶外活動較少的中老年人而言，維生素D不足或缺乏十分常見。由于維生素D不足而出現(xiàn)的相應(yīng)生化改變?nèi)缪}偏低、PTH反應(yīng)性上升等時有所見，但其程度輕微，多易于糾正。但PTH異常升高，需排除繼發(fā)性甲旁亢。     

其它常見代謝性骨病的骨代謝指標變化 ：     

維生素D缺乏性佝僂病和骨軟骨癥：本類疾病以骨疼、骨骼畸形、活動能力下降等為主要臨床特點，其不同的臨床表現(xiàn)與疾病發(fā)生的年齡、程度、病因等有關(guān)。骨吸收標志物和骨形成標志物均升高，但通常表現(xiàn)為骨形成標志物特別是BALP的改變最為顯著，在肝功能正常的情況下血清總ALP亦升高。PTH有繼發(fā)性升高。骨軟化癥患者的尿鈣水平通常降低。維生素D缺乏時，1,25(OH)2D不一定降低。    

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥：該病主要表現(xiàn)為口干、多飲、惡心、多尿、泌尿系多發(fā)結(jié)石、骨痛與骨折等，因PTH不恰當分泌增高（甲狀旁腺腺瘤或增生）引起，BTMs均升高，25(OH)D水平往往降低，而1,25(OH)2D可正?；蛏撸谎}高，血磷降低，尿鈣、尿磷升高。    

腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤：實體腫瘤轉(zhuǎn)移至導(dǎo)致骨破壞，通常使骨吸收和骨形成標志物均升高，以骨吸收標志物為主，往往可伴有高血鈣和高尿鈣，但前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移則通常以成骨為主。某些骨外惡性腫瘤可通過分泌PTHrP、1,25(OH)2D或其他細胞因子，導(dǎo)致骨吸收明顯增加、血鈣升高，此時BTMs通常升高。骨骼本身的腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤，BTMs的改變在病程的不同階段有很大的差異，骨破壞的早期可升高，但疾病后期隨著'骨耗竭'程度逐漸加重，BTMs可逐漸降至正?；虻退健Ｇ傲邢侔?、肺癌、胃癌和近半數(shù)的乳癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為成骨型，骨形成標志物升高明顯。分泌FGF23的腫瘤可引起骨軟化，其骨代謝標志物的變化類似于骨軟化，即低鈣、低磷、PTH升高，但維生素D水平可不低。    

變化性骨炎：黃種人罕見?；颊咄ǔＴ诔赡旰蟀l(fā)生骨骼畸形，可伴骨痛。局部的骨轉(zhuǎn)移異常，BTMs的變化與病變范圍和活動程度有關(guān)，骨吸收和骨形成標志物均可增高，但血鈣磷、尿鈣磷基本正常。    

骨纖維結(jié)構(gòu)不良重要表現(xiàn)為纖維組織發(fā)育不良，骨原細胞不能成熟為前成骨細胞，因此骨形成標志物如骨鈣素可降低。成骨不全，骨硬化癥骨代謝指標多正常。