急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%-70.8%。自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（以下簡(jiǎn)稱“2014年指南”）發(fā)布之后，國內(nèi)外指南也隨之進(jìn)行了更新或編寫，如2015年《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》及《2015年美國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)治療指南更新》。

今年，腦卒中指南更是有重大進(jìn)展，3月份美國心臟/卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》?；诖吮尘埃覈鴮＜医Y(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對(duì)2014年指南進(jìn)行了更新，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》（以下簡(jiǎn)稱“2018年指南”）重磅出爐。小編對(duì)兩版指南進(jìn)行了對(duì)比，讓大家?guī)追昼娍焖倭私庑掳嬷改稀?/p>

急性期時(shí)間劃分

2014年指南指出，急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。2018年指南對(duì)輕型和重型腦卒中進(jìn)一步劃分，指輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。

腦卒中急診救治體系

2014年指南未給出相關(guān)推薦，2018年指南新增推薦意見如下：

（1）建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級(jí)救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級(jí)開展腦卒中適宜診治技術(shù)能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（2）推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

急診室處理

2014年指南推薦：按指南中的診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并作出治療決定（I級(jí)推薦）。而2018年新版指南推薦按診斷流程對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，并添加B級(jí)證據(jù)。

評(píng)估和診斷

2014年指南的推薦意見只有推薦級(jí)別，2018年指南增加證據(jù)等級(jí)C級(jí)。重要修改內(nèi)容包括：在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評(píng)估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

一般處理

血壓控制

新版指南與2014年指南基本相同；但增加了新的推薦內(nèi)容：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180><100>

血糖管理

2014年指南推薦：血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。而新版指南將血糖控制范圍從7.7～10 mmol/L修改為7.8～10 mmol/L。

靜脈溶栓

新版指南對(duì)3小時(shí)內(nèi)以及3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證進(jìn)行了調(diào)整。兩版對(duì)比見下圖：

圖1 3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證

圖2 3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌癥及相對(duì)禁忌證

2018年指南重要修改意見：

（1）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

新增推薦內(nèi)容：

（1）小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少死亡率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定（II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.3mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（4）靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。

（5）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

血管內(nèi)介入治療

2018年指南修改或新增內(nèi)容：

（1）遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（3）縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（4）推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（5）發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動(dòng)脈穿刺者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、距最后正常時(shí)間6-16h（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）及距最后正常時(shí)間16-24h者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（參見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》）。

補(bǔ)充中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018推薦意見：

（1）發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS評(píng)分≥ 6 分；ASPECTS評(píng)分≥ 6 分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（3）距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

表1 不同時(shí)間窗動(dòng)脈取栓治療的適應(yīng)證

抗血小板治療

2014年指南推薦：不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)），急性期后可改為預(yù)防劑量（50～325 mg/d）。

2018年指南將急性期后的預(yù)防劑量范圍從50～325 mg/d修改為50～300 mg/d。

重要修改或新增內(nèi)容：

（1）如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（2）對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（3）血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（4）臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

抗凝治療

2018年指南重要修改內(nèi)容：對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

他汀藥物治療

2018年指南新增推薦意見：

（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高

2014年指南推薦：臥床，床頭可抬高至20°-45°。新版指南建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。

新增推薦意見：

（1）因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高（I級(jí)推薦，A級(jí)推薦）。

（2）不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

深靜脈血栓形成和肺栓塞

新增推薦意見：抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

壓瘡

新版指南增加了壓瘡相關(guān)推薦意見：（1）對(duì)有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充足。（2）易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動(dòng)能力（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

營養(yǎng)支持