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麻醉管理過程中有時能碰到，心率突然降低、甚至直逼驟停！但停止手術刺激后即刻緩解，恢復正常，這種最高級別驚嚇大多由于迷走反射張力過高引起。麻醉醫(yī)生術前應對此類手術做好心理準備，即使發(fā)生也能泰定自若、處變不驚。那么，什么類型手術才容易出現(xiàn)這種情況？ 術中發(fā)生心率快速下降，大多數(shù)是以下兩個因素造成：1.直接刺激抑制了腦干心血管中樞；2.迷走神經過度興奮。前者多數(shù)由于腦干區(qū)域手術牽拉所致；后者則以術中傳出迷走神經張力過高，可造成心率明顯下降，伴有早搏、房室傳導阻滯等心律失常。 迷走神經，第十對腦神經，在體內分布廣泛，主要參與多個系統(tǒng)的功能調節(jié)，由于行程長分布廣泛容易迷路（如圖），才此得名。理論上，由于心臟的副交感就是迷走神經支配，手術過程中牽拉刺激任何迷走神經支配的器官均有可能發(fā)生反射性迷走神經興奮，從而引起反射性心率減慢，我們稱之為迷走-迷走反射。此外，某些感受器收到刺激后傳入大腦，整合后以迷走神經傳出，也可造成迷走張力過高表現(xiàn)。此處列出術中常見的迷走反射，麻醉醫(yī)生都應該保持警惕。 1.膽心反射 典型的迷走-迷走反射。由于膽囊富含迷走神經，發(fā)生阻塞性黃疸的病人迷走神經張力增高，使心率、血壓的測定不能反應病人的循環(huán)狀況；同時在手術牽拉膽囊時可出現(xiàn)強烈的膽心反射，術前給予阿托品、術中膽囊區(qū)域噴灑利多卡因均可預防反射的發(fā)生。 2.眼心反射 由強烈牽拉眼?。ㄓ绕涫茄蹆戎奔。?、扭轉或壓迫眼球所引起，易出現(xiàn)于眼肌手術、眼球摘除術和視網膜剝離修復術，也可見于眼球局部麻醉過程中。表現(xiàn)為明顯得竇性心動過緩、早搏、房室傳導阻滯，甚至心臟驟停，此為三叉神經-迷走神經反射。發(fā)生眼心反射時應立即停止刺激，必要時靜注阿托品或局麻藥浸潤眼外肌。 3.肺門、食管牽拉反射 迷走神經廣泛分布與氣管、支氣管、食管全段，且在肺門形成神經從，牽拉肺門、食管時可能出現(xiàn)明顯的迷走神經興奮表現(xiàn)，停止手術操作或術中局麻藥迷走神經阻滯可明顯減輕此反射。 4.聲門反射 喉上神經與喉返神經均為迷走神經分支，分別支配喉上與喉下的黏膜感覺，氣管插管、支撐喉鏡手術時可刺激引起聲門反射，造成迷走神經興奮、心率減慢甚至心臟驟停，合適的麻醉深度、黏膜表面麻醉均可大大降低此反射的發(fā)生。 5.壓力-迷走反射 主動脈弓頸動脈竇壓力感受器接受機械刺激（如手術牽拉壓迫）、血壓突然升高等刺激時，經竇神經和主動脈神經傳入延髓心血管神經中樞的沖動增加，引起心血管交感中樞抑制，心迷走中樞興奮。產生的效應是：心率減慢、心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血管擴張，外周阻力減小，結果使升高的血壓回降，稱為降壓反射。此反射生理意義是維持血壓相對穩(wěn)定，術中多在頸動脈區(qū)域手術操作壓迫頸動脈竇時易出現(xiàn)，用單純激動α受體的藥物升高血壓時可反射引起心率下降也是此原理。 6.人工流產綜合征 人流術中，由于子宮頸被牽拉、擴張以及負壓、刮匙對宮壁的影響，從而刺激了分布在這些區(qū)域的神經末梢，絕大部分患者能通過神經系統(tǒng)自身調節(jié)，但也有少數(shù)孕婦由于植物神經穩(wěn)定性較差，迷走神經自身反射增強，使體內釋放出大量的乙酰膽堿，促使冠狀動脈痙攣，心肌收縮力減弱，心臟排血量減少，從而出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、面色蒼白、血壓下降、心律失常等，嚴重者還可能出現(xiàn)昏迷、抽搐、休克等一系列癥狀。治療主要用阿托品0.5mg或山莨菪堿20mg靜脈注射，無效時用異丙腎上腺素。 7.肝、胃腸、膀胱感受器引起的心血管反射 這些器官均有機械感受器，它們的傳入神經走行于迷走或交感神經內，可因手術牽拉、擴張反射引起心率下降、血壓降低，甚至心臟驟停。腸梗阻時擴大的腸管、灌腸、大量沖洗時膨脹的膀胱均可發(fā)生反射性迷走神經興奮，需提高警惕。 這些反射大多由于外科操作所致，停止操作后大多可迅速緩解，但尤為重要的是麻醉醫(yī)生一定要仔細觀察，尤其在外科醫(yī)生進行此類操作時，一旦觀察到心率呈下降趨勢即刻喊停外科操作。迷走反射一般先是心率下降，嚴重可致心搏驟停，但一般不會牽拉即刻就心搏驟停，所以盡量在心率減慢時就進行干預，避免反射所致的心搏驟停。 突發(fā)事件可能是手術過程中最擔心害怕的，風馳電掣之間就可出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥，術前提高對突發(fā)事件的警惕意識，提前做好預防及監(jiān)測，均可大大提高患者手術麻醉安全，這也是麻醉醫(yī)生術中管理中積極重要的一環(huán)。文中只例舉了比較常見的類型，如有遺漏，請不吝賜教。 作者：江建峰 |
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