前幾天和黃岡的幾位主任開會聊天時，談到一麻醉手術病例，足夠引起大家的重視。病例其實很簡單，一男性患者，60歲，下肢靜脈曲張，擬于CSEA麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術。術前超聲無深靜脈血栓形成，在實施CSEA穿刺注藥后，在消毒過程中，患者即發(fā)生呼吸、心跳驟停，雖經(jīng)全力搶救，仍宣告不治。由于對該患者具體麻醉過程及既往病史不得而知，我們一時很難斷定該患者真正的死因。只有當事人及科室進行科學理性分析總結(jié)，從中吸取教訓，事情已經(jīng)發(fā)生了，就不應該一味地追究當事醫(yī)生的責任，此時科主任應勇于承擔責任。

 結(jié)合該病例，我想起了去年參加的一例市醫(yī)學會組織的麻醉醫(yī)療糾紛事故鑒定。一足月孕婦擬于CSEA麻醉下剖宮產(chǎn)術，產(chǎn)婦術前一般情況良好，麻醉成功后，手術過程中，產(chǎn)婦發(fā)生了呼吸心跳驟停，因發(fā)現(xiàn)及處理均不及時，產(chǎn)婦雖然恢復了心跳和呼吸，但留下永久的大腦功能損害，至今仍處于植物狀態(tài)。

許多大型前瞻性研究報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的心搏驟停發(fā)生率高達1：1500，心跳驟停之前大多出現(xiàn)心動過緩低血壓的表現(xiàn)，并且多發(fā)生于年輕健康的患者。為什么蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會導致健康人群出現(xiàn)如此高的心跳驟停呢？我們有必要首先復習一下循環(huán)系統(tǒng)有關的幾個生理性反射。

靜脈心臟反射（Bainbridge）

Bezold-Jarisch反射

了解了這幾個反射，我們就應該不難理解了為什么蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會導致心跳驟停。我們指導蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后（尤其是平面比較高，有人術前循環(huán)血容量不足），所支配的區(qū)域血管擴張，靜脈血瘀滯，回心血量減少，前負荷顯著降低，腔靜脈、右心房和左心室壓力感受其興奮，通過Bainbridge和Bezold---Jarisch反射，可出現(xiàn)嚴重的心動過緩，甚至心跳驟停。有人會問，全身麻醉不是也可以引起外周血管擴張，回心血量減少嗎？全身麻醉尤其是誘導時，心率、血壓下降可能較椎管內(nèi)麻醉更為明顯，為什么卻很少引起心跳驟停呢？這是因為Bainbridge和Bezold---Jarisch反射都是由迷走神經(jīng)介導的迷走反射。我們知道椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)、運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)分別被阻滯，而迷走神經(jīng)是無法阻滯的，那么在交感——迷走神經(jīng)的對抗中，迷走神經(jīng)往往占據(jù)優(yōu)勢，迷走神經(jīng)的過度興奮，其結(jié)果往往導致心動過緩甚至心跳驟停，而相對于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有抑制作用，交感——迷走神經(jīng)的對抗中，更易達到某種平衡狀態(tài)。

理解了上述機理，如何避免椎管內(nèi)麻醉引起的心跳驟停就不能理解了。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在注藥20分鐘后平面逐步固定，因此麻醉后的前20分鐘對患者至關重要，心跳驟停往往在此階段發(fā)生，我們有些醫(yī)生，一旦麻醉完成后，要么埋頭記錄，要么處理其他的與麻醉不相干的事情，這種劣習一定要摒棄，甚至常規(guī)的心電監(jiān)護也不接上（有好幾例均沒有監(jiān)護心電圖）。此階段應密切關注患者對麻醉的反應，不斷和患者交流，有些患在心跳驟停前，表現(xiàn)為低血壓、心率慢，引起諸如心悸、呼吸困難、惡心嘔吐、出冷汗等癥狀，更可怕的是有些患者發(fā)生突然，直接出現(xiàn)意識喪失、打鼾，隨即心跳驟停。我科胡義勇老師曾教導我，在麻醉過程中直接觸摸患者的橈動脈和顳淺動脈，這樣能獲得對患者最直觀的感受，讓我受益匪淺。其次，重在預防心跳驟停，任何發(fā)生心跳驟停前一定會有征兆，我們一定要在血壓心率下降之前預處理，其效果要遠遠好于其下降之后。麻醉界老前輩早就告訴我們，麻醉過程中阿托品、麻黃堿一定要常規(guī)備在手邊，這是很有道理的。因阿托品個體差異較大，遇嚴重心動過緩的患者，建議阿托品、麻黃堿一起使用，有些患者甚至要使用小劑量的腎上腺素去糾正心動過緩和低血壓。