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嚴(yán)世蕓教授為國(guó)內(nèi)著名中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)專家、 中國(guó)中 醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師、 全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù) 思想繼承班導(dǎo)師。 其出生于中醫(yī)世家， 自幼受先父海 上名醫(yī)嚴(yán)蒼山先生醫(yī)訓(xùn)， 后又師從中醫(yī)泰斗張伯臾、 國(guó)醫(yī)大師裘沛然等多位現(xiàn)代中醫(yī)名家， 從事中醫(yī)臨 床、 科研、 教學(xué)工作50余年， 潛心研究中醫(yī)各家學(xué)說(shuō) 30余載， 學(xué)術(shù)造詣深厚。 在繼承先輩臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ) 上， 已形成自己鮮明臨床思維風(fēng)格， 在此就嚴(yán)老師治 療胸痹的臨床思維淺析如下。 冠心病病機(jī)特點(diǎn) 冠心病屬于中醫(yī)“胸痹” “心痛”范疇，對(duì)其 認(rèn)識(shí)最早見于《靈樞·五邪》中“邪在心， 則病心痛” ； “心病者， 胸中痛， 脅下痛” 。 《素問(wèn)·痹論》 言： “心痹者， 脈不通” 。 《素問(wèn)·脈要精微論》云： “脈澀則心痛” 。 以上論述指出了胸痹、 心痛病位 在心， 臨床癥狀為胸中痛、脅下痛， 基本病機(jī)是脈 不通。 《素問(wèn)·五常政大論》曰： “大寒且至……心 下痞痛” 。 指出其病邪為寒邪， 病位在心下， 臨床表 現(xiàn)為心下痞悶、疼痛。 張仲景所著《金匱要略》將 胸痹、 心痛連為一體， 系統(tǒng)立論， 理法方藥俱全。 《金匱要略》曰： “夫脈當(dāng)取太過(guò)不及， 陽(yáng)微陰弦， 即胸痹而痛” 。此為以脈象言病機(jī)， “陽(yáng)微” 為上 焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振； “陰弦” 為陰寒太盛，水 飲上犯。對(duì)此歷代醫(yī)家有不同的認(rèn)識(shí)， 大多數(shù)醫(yī) 家 [1-3] 認(rèn)為， “陽(yáng)微陰弦” 指本虛標(biāo)實(shí)之意。 嚴(yán)老師指 出： 胸痹基本病機(jī)為脈不通， 本虛標(biāo)實(shí)； 本虛為氣血 陰陽(yáng)虧虛； 標(biāo)實(shí)為痰濁、 瘀血、 寒飲及氣滯； 病位在 心， 廣涉五臟， 互為因果。 臨證思路——“圓機(jī)活法” 嚴(yán)老師崇尚 “圓機(jī)活法” 的臨床思維風(fēng)格， 其淵 于經(jīng)典理論， 更源于自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐， 指出中醫(yī)臨 床思維特點(diǎn)： 從病證出發(fā)， 緊緊抓住證候的發(fā)展變 化， 病機(jī)轉(zhuǎn)歸， 靈活應(yīng)變， 處方用藥。 提出臨床辨證 思維原則： 標(biāo)本兼?zhèn)洌?整體分析； 結(jié)合證情， 動(dòng)態(tài)把 握； 個(gè)性共性， 全面結(jié)合； 指導(dǎo)治療， 靈活變化。 完全 突破中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型的束縛， 主張有其證用其藥， 有其證用其方， 隨證治之， 隨機(jī)應(yīng)變， 法無(wú)常法。 倡 導(dǎo)中醫(yī)臨床思維核心： 在于辨病機(jī)， 即 “圓機(jī)活法” 。 其具體表現(xiàn)為： 簡(jiǎn)單疾病抓核心癥狀， 復(fù)雜疾病采 用 “證候要素組和法” ， 善于從調(diào)理中醫(yī) “三大常規(guī)” （即： 食欲、 睡眠、 二便） 和調(diào)暢情志為切入點(diǎn)， 擅長(zhǎng) 病證結(jié)合及同步雙向中西醫(yī)結(jié)合思維等方法 [4] 。 針對(duì) 以調(diào)暢情志為切入， 有學(xué)者也同樣提出： 隨著現(xiàn)代社 會(huì)環(huán)境、 致病因素及疾病譜的改變， 情志因素等多因 素致病合并心血管自身病變。 中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論中心 臟除了具有主血脈運(yùn)行尚具有主宰人精神活動(dòng)的作 用。 從心臟與心理的整體上認(rèn)識(shí)心血管病， 根據(jù)冠心 病、 心肌炎等各自特點(diǎn)， 結(jié)合心理因素治療， 從個(gè)體 化角度出發(fā)， 早診治， 改善預(yù)后 [5] 。 嚴(yán)老師深研中華 傳統(tǒng)文化， 推崇 “和” 的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想， 與諸子百家之 “和” 一脈相承。 指出中醫(yī)治療原則： 協(xié)調(diào)陰陽(yáng)氣血； 中醫(yī)治療目標(biāo)： 使機(jī)體臟腑、 氣血、 陰陽(yáng)達(dá)到 “和” 的 狀態(tài)。 治法思維 針對(duì)胸痹的基本病機(jī)為脈不通， 活血通脈為其 治療大法。 同時(shí)， 針對(duì)其病位在心， 廣涉五臟、 本虛 標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)， 嚴(yán)老師指出胸痹治法原則： ①胸痹調(diào) 治， 兼顧五臟： 活血通脈， 應(yīng)兼補(bǔ)中； 胸痹日久， 治必 補(bǔ)腎； 寬胸化濁， 兼顧宣肺； 養(yǎng)心和神， 疏肝調(diào)情。 ② 扶正達(dá)邪， 通補(bǔ)兼施： 臨證時(shí)應(yīng)視癥狀、 病情、 正虛 邪實(shí)等病機(jī)的不同， 選擇不同的通補(bǔ)治法， 如， 通而 不補(bǔ)、 先通后補(bǔ)、 先補(bǔ)后通、 通補(bǔ)兼施等。 嚴(yán)老師強(qiáng)調(diào)臨證思維在于把握病機(jī)發(fā)展變化， 而胸痹病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜病機(jī)， 如何解決？ 首 先理清各種證候要素（即證素） ， 再對(duì)要素進(jìn)行分析 權(quán)衡， 構(gòu)思組合成方， 處方達(dá)到調(diào) “和” ； 即 “證候要 素組和法” 。 具體步驟為： 診斷疾病、 圍繞疾病抓主 癥、 圍繞主癥抓證候要素、 把握疾病病機(jī)特點(diǎn)、 圍繞 要素進(jìn)行權(quán)衡（要素的主次、 偏盛偏衰） 、 針對(duì)要素 構(gòu)思組合、 處方達(dá)到調(diào)和。 案1 患者某， 女， 69歲， 2014年12月24日就診。 有高血壓病史8年、 腔隙性腦梗塞病史2年、 冠狀動(dòng) 脈硬化病史1年； 輔助檢查： 冠脈CT： 左前降支近中 段軟斑塊形成， 管腔中度狹窄； 胸片： 左房增大， 肺動(dòng) 脈主干增寬。 刻下： 胸悶、 心慌、 登樓梯氣短， 頭暈、 頸板、 走路不穩(wěn)， 寐艱時(shí)作， 大便1-2日一行， 不干； 舌淡苔白根膩、 脈細(xì)。 西醫(yī)診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 性心臟病， 原發(fā)性高血壓病， 腔隙性腦梗塞； 中醫(yī)診 斷： 胸痹， 眩暈， 中風(fēng)， 不寐。 處方： 生黃芪30g， 川芎 12g， 桃仁15g， 三棱15g， 莪術(shù)15g， 地鱉蟲12g， 瓜蔞 15g， 薤白15g， 半夏12g， 桂枝12g， 附子12g， 茯苓15g， 豬苓15g， 白芍15g， 白術(shù)15g， 天麻15g， 鉤藤15g， 柴胡 12g， 黃芩12g， 龍骨40g， 牡蠣40g， 制大黃9g， 酸棗仁 15g， 知母12g， 黃柏12g， 遠(yuǎn)志12g， 淫羊藿20g， 骨碎補(bǔ) 15g， 鹿角片9g。 14劑， 每日1劑， 水煎服。 按： ①首先患者所患疾病中醫(yī)診斷屬于： 胸痹、 眩暈、 中風(fēng)、 不寐， 以胸痹、 眩暈為主， 中風(fēng)、 不寐次 之。 ②圍繞疾病抓主癥： 胸痹癥狀有胸悶、 心悸、 氣 短； 眩暈癥狀有頭暈， 頸板； 中風(fēng)癥狀為走路不穩(wěn)； 不寐癥狀有時(shí)有寐艱。 ③圍繞主癥抓證候要素： 胸 悶、 氣短、 心悸、 舌淡脈細(xì)為陽(yáng)氣虧虛、 胸陽(yáng)不振； 頭 暈、 頸板為肝腎不足， 肝陽(yáng)上亢； 頸板、 行走不便為 瘀血阻絡(luò)； 無(wú)痰不作眩， 苔根膩為痰濁； 夾雜不寐為 心神失養(yǎng)。 ④圍繞疾病把握病機(jī)： 胸痹、 眩暈、 中風(fēng) 病機(jī)均為本虛標(biāo)實(shí)， 本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛； 標(biāo)實(shí)為瘀 血、 痰濁、 寒凝及氣滯等。 ⑤圍繞要素進(jìn)行權(quán)衡（要 素的主次、 偏盛偏衰、 夾雜） ： 綜合分析上述要素以 氣虛血瘀、 胸陽(yáng)不振、 肝腎不足、 肝陽(yáng)上亢為主， 痰 濁、 心神失養(yǎng)為次。 ⑥要素構(gòu)思組合成方： 補(bǔ)氣活血+ 溫通胸陽(yáng)+補(bǔ)腎養(yǎng)肝+鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)+化痰降濁+養(yǎng)心安神。 ⑦處方達(dá)到平和： 以補(bǔ)陽(yáng)還五湯+瓜蔞薤白半夏 湯+真武湯+天麻鉤藤飲+柴胡桂枝龍骨牡蠣湯+酸棗 仁湯加減而成。 組方原則為： “補(bǔ)不宜呆滯， 通 （瀉） 不可傷正， 寒不能傷陽(yáng)， 溫不可劫陰” ， 最終達(dá)到臟 腑、 氣血、 陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平和狀態(tài)。 組方特色 嚴(yán)老師認(rèn)為， 病情錯(cuò)綜復(fù)雜， 方不 “嫌” 雜。 “病 情錯(cuò)綜” 指疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)陰陽(yáng)、 表里、 寒 熱、 升降、 病位、 諸虛、 諸實(shí)等證候交叉兼見的復(fù)雜 病機(jī)狀況。 處方特點(diǎn)為主次兼顧， 方不 “嫌” 雜。 古 往今來(lái)此類方劑在醫(yī)籍方書中數(shù)不勝數(shù)， 是切合臨 床實(shí)際的主要組方法則之一。 其特征是 “雜” 中有法， “亂” 中有序。 針對(duì)胸痹的復(fù)雜病機(jī)， 嚴(yán)老師擅長(zhǎng)諸法并施， 即 將多種中醫(yī)治法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)， 有時(shí)是把一些相 反、 不同的治法巧妙地融為一體， 如寒熱并用、 通補(bǔ) 兼施、 扶正達(dá)邪等， 處方特點(diǎn)為4-6個(gè)經(jīng)方組 “和” 而治， 最終達(dá)到調(diào)和， 即 “和而不同” 。 其精神首先肯 定了差異性事物之間和諧關(guān)系， 承認(rèn) “和” 是對(duì)立統(tǒng) 一體， 符合自然辯證法思想。 案2 患者某， 女， 60歲， 2014年11月16日就診。 主訴： 胸悶、胸痛、 心悸3月余。 冠脈CT檢查： 左前 降支中段心肌橋形成， 左上肺小結(jié)節(jié)影?？滔拢?胸 悶、 時(shí)有胸痛、 心悸， 動(dòng)則氣短， 乏力， 近兩周低熱 （37.5℃） ， 口干口苦， 牙齦腫痛， 納可、 二便調(diào)、 寐 安， 舌淡紅、 苔薄白、 脈細(xì)。 西醫(yī)診斷： 冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化、 心肌橋； 中醫(yī)診斷： 胸痹， 辨證為氣虛血瘀、 心 陽(yáng)不振、 寒凝氣滯為主， 胃陰虛內(nèi)熱為次。 處方： 柴胡 12g， 桃仁15g， 酸棗仁15g， 川芎12g， 地鱉蟲12g， 三棱 15g， 甘草9g， 枳殼12g， 桔梗12g， 牛膝15g， 生曬參7g， 黃芪30g， 升麻15g， 當(dāng)歸15g， 陳皮9g， 白術(shù)15g， 白芍 15g， 生牡蠣40g， 夏枯草12g， 地骨皮15g， 生鱉甲15g， 附子12g， 茯苓15g， 豬苓15g， 桂枝12g， 石膏30g， 知母 12g， 黃柏12g， 麥冬12g。 14劑， 每日1劑， 水煎服。 按： 中醫(yī)診斷屬于 “胸痹” 范疇。 動(dòng)則氣短， 乏力 為氣虛之征； 胸悶、 胸痛為心陽(yáng)不振， 寒凝氣滯； 心 悸為心陽(yáng)氣虧虛， 心失溫煦推動(dòng)； 心主血脈， 心陽(yáng)氣 虛必定影響心主血脈功能， 致氣虛血瘀。 口干口苦， 牙齦腫痛為胃陰虛內(nèi)熱； 低熱可能與氣虛發(fā)熱， 或胃 陰虛內(nèi)熱有關(guān)。 病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)， 本虛為心陽(yáng)、 心氣 虧虛， 標(biāo)實(shí)為寒凝、 氣滯、 瘀血、 胃火。 證候要素： 以 氣虛血瘀、 心陽(yáng)不振、 寒凝氣滯為主， 胃陰虛內(nèi)熱為 次。 治法補(bǔ)氣行氣活血、 溫陽(yáng)散寒為主、 佐以軟堅(jiān)散 結(jié)、 滋陰清熱。 處方以血府逐瘀湯、 參苓白術(shù)散、 真 武湯、 玉女煎、 青蒿鱉甲散等加減， 佐以夏枯草、 生 牡蠣、 生鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)； 處方寒熱同用、 通補(bǔ)兼施、 扶正達(dá)邪， 多個(gè)經(jīng)方化裁組合， 諸藥合用調(diào)和陰陽(yáng)氣 血， 使機(jī)體達(dá)到 “和” 之狀態(tài)。 案3 患者某， 男， 65歲， 2014年1月5日就診。 主 訴： 反復(fù)胸悶、 胸痛7年， 加重2周。 有冠脈支架術(shù)后 7年病史。 刻下： 時(shí)感胸悶、 胸痛、 登樓梯氣短， 口腔 易發(fā)潰瘍、 口干， 納可、 寐安、 便調(diào)， 舌淡紅、 苔薄膩、 脈細(xì)。 西醫(yī)診斷： 冠脈粥樣硬化性心臟病、 冠脈支架 植入術(shù)后； 中醫(yī)診斷： 胸痹， 辨證以胸陽(yáng)不振、 陰寒凝 滯、 氣滯血瘀為主， 陰火內(nèi)生為次。 處方： 瓜蔞皮15g， 薤白15g， 半夏15g， 桂枝12g， 柴胡12g， 桃仁、 棗仁各 15g， 川芎12g， 地鱉蟲12g， 三棱、 莪術(shù)各15g， 甘草9g， 枳殼12g， 桔梗12g， 牛膝15g， 生蒲黃15g， 制川烏9g， 赤石脂15g， 延胡索18g， 鹿角片9g， 生黃芪30g， 膽南 星15g， 生地黃15g， 竹葉12g， 人中白12g。 14劑， 每日1 劑， 水煎服。 按： 本病證候要素為： 胸陽(yáng)不振、 陰寒凝滯、 氣 滯血瘀、 陰火內(nèi)生， 以胸陽(yáng)不振、 陰寒凝滯、 氣滯血瘀 為主， 陰火內(nèi)生為次。 處方由5個(gè)經(jīng)方組成， 以瓜蔞皮 薤白半夏桂枝湯+血府逐瘀湯+補(bǔ)陽(yáng)還五湯+烏頭赤 石脂丸+導(dǎo)赤散加減， 以達(dá)溫通心陽(yáng)、 行氣活血、 散 寒止痛、 清瀉心火之功。 處方寒熱同用、 氣血同治、 扶正達(dá)邪， 使機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)達(dá)到平和狀態(tài)。 小結(jié) 嚴(yán)世蕓教授針對(duì)胸痹的復(fù)雜病機(jī)， 崇尚 “圓機(jī)活 法” 的臨床思維風(fēng)格， 強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床思維核心在于辨 病機(jī)， 突破傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型的束縛， 采用 “證候要 素組和法” ， 隨證治之、 隨機(jī)應(yīng)變、 法無(wú)常法， 達(dá)到臟 腑、 氣血、 陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平和狀態(tài)。 同時(shí)， 方不 “嫌” 雜， 但 “雜” 中有法， “亂” 中有序， 諸法并施， 體現(xiàn) “和而 不同” 治法和用藥特點(diǎn)。 來(lái)源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：楊雪芹 楊愛東 陳麗云 徐建 馮其茂 |
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來(lái)自： 123xyz123 > 《經(jīng)驗(yàn)》
