2.         胸部平片讀片經(jīng)驗(yàn)分享

閱讀胸片需要注意的東西有以下幾個要點(diǎn)：

• l  胸片圖像的構(gòu)成與原理

• l  患者信息、胸片標(biāo)識（后前位或前后位）、膠片質(zhì)量

• l  生理變異和干擾偽影

• l  認(rèn)識氣管、骨骼、縱隔、橫膈、肺紋理、肺門

• l  了解胸片的基本病變

↓奉獻(xiàn)一下自己給大家參考↓

DR胸片由于是放射線穿透人體后被感光原件采集到，所以它的明暗對比取決于被照射組織的密度和其它因素（如馬赫效應(yīng)）構(gòu)成。

閱讀胸片，首先需要核對患者信息，確保這張膠片上的標(biāo)號和圖像是一致的，然后查看圖像質(zhì)量是否合格（體位是否偏斜、吸氣是否足夠、射線量是否正常、是否有配飾干擾影）

一般以雙側(cè)鎖骨長度、胸鎖關(guān)節(jié)位置以及橫膈來快速判斷是否有體位偏斜。

正常吸氣相胸片，我們會在第5-7前肋看到橫膈，可以快速判斷吸氣是否足夠。

正常曝光量的胸片會在心影后方似可見椎體間隙內(nèi)的軟組織，它會模糊不可辨認(rèn)，當(dāng)過曝或低曝都會使它無法與周圍區(qū)別。

舉個例子：

當(dāng)我們確定了患者的信息、攝片條件、標(biāo)號、膠片質(zhì)量都沒有問題，那么該患兒的診斷就呼之欲出了——鏡面人（全內(nèi)臟反轉(zhuǎn)），剩下的只需交給CT/MRI來判斷，還有個許多鑒別診斷呢喲。

然后給大家分享一下常見的變異和偽影：

比如這樣的肋骨、乳頭影：

或者是右位的主動脈弓：

再或者是馬赫效應(yīng)——當(dāng)多個結(jié)構(gòu)重疊或毗鄰時，閱片者可能會產(chǎn)生亮線或暗線的視錯覺。

前者是正常的胸片，后者是縱隔氣腫的患者。

除了時時需要提防的體表異物，我們還需要看一看患者胸外的變化，比如上面患者的頸部氣腫，以及下面患者的肩胛骨骨折。

看到這里，我們已經(jīng)對胸片的生理&變異&特殊原理有了些許認(rèn)識，那么我們言歸正傳，來看看基本的病理變化吧。

• l  胸腔：透過度的變化、肺體積的變化

• l  大氣道：大氣道的擴(kuò)張與狹窄、氣管瘺、氣管壁的變化以及氣管腫塊

• l  小氣道：包含有較典型的馬賽克征、樹芽征以及免疫受損引發(fā)的出血、水腫、中毒等

• l  肺實(shí)質(zhì)：實(shí)變、不張、結(jié)節(jié)、腫塊等

• l  肺間質(zhì)：包含有較典型的鋪路石征、磨玻璃影、粟粒結(jié)節(jié)、囊腫等

• l  大血管：肺動脈高壓、肺栓塞、主動脈擴(kuò)張、鈣化等

• l  縱隔：移位、氣腫、腫塊、鈣化、淋巴結(jié)變化等

• l  肺門：移位、腫塊、鈣化、淋巴結(jié)變化等

• l  心臟：各房室的變化、腫物、積液、心包鈣化等

• l  胸膜、胸壁、肋骨及橫膈：胸腔積液、氣胸、胸膜鈣化、胸膜腫物、胸壁軟組織侵襲、肋骨破壞、肋骨骨折、膈疝、食管裂孔疝、膈下膿腫等

• l  其它：肩、頸、腹、椎體和軟組織的各種變化。

是不是看暈了？我們來看個簡單的圖，然后進(jìn)入病例大作戰(zhàn)。

分享一下自己的閱片順序，因?yàn)閭€人差異，僅供參考：

患者信息＞肺透過度＞氣管縱隔＞心臟大血管＞肺野＞橫隔＞肋骨

網(wǎng)絡(luò)上有一組方法很好，一并分享給大家——ABCDE模式：A-airway氣道&肺組織&胸膜＞B-bones骨骼＞C-circulation心臟&縱隔＞D-diaphragm橫膈＞E-extra features & review areas其它征象和系統(tǒng)回顧。

病例一：發(fā)熱伴右側(cè)胸痛，呼吸困難2天。

患者雙肺透過度減低，氣管無偏移，縱隔左側(cè)移位，雙上肺可見纖維條索狀陰影，雙肺野小結(jié)節(jié)影，以上野為著，右側(cè)胸腔內(nèi)見一致性密度增高影，外高內(nèi)低反拋物線狀，右側(cè)膈面消失，左膈位置較為正常，右側(cè)肋間隙明顯增寬。

患者最終診斷——雙肺結(jié)核，雙肺血性播散型肺結(jié)核，右側(cè)胸腔積液

給大伙兒一個典型的血播圖。

病例二：間斷咳嗽、咳痰1周，加重伴發(fā)熱及右胸痛2天

當(dāng)日攝片如上，當(dāng)日CT如下左，抗炎6天復(fù)查CT如下右

這個病例我已經(jīng)發(fā)在丁香園論壇內(nèi)了，您考慮什么呢？

這里分享一個很有用的征象——輪廓征

l  胸片中由于含氣肺組織的襯托，可以清晰的看出縱隔、肺門、膈面等軟組織邊界。當(dāng)實(shí)變的肺（或軟組織腫塊）與這些結(jié)構(gòu)之一相連，其邊界會消失或顯示不清。

l  輪廓征的原理如同上文所說的馬赫效應(yīng)，它即可以作用在讀片者，換個理解方式——它也廣泛存在于X線片當(dāng)中的明暗對比，即所謂的邊緣覆蓋原理。比如肋骨在胸片上的成像原理并不是它與空氣的自然對比，而是肋骨與鄰近肌肉產(chǎn)生的對比影像。

l  輪廓征的應(yīng)用：比如用在大葉性肺炎定位上。正位片——右上縱隔（上腔靜脈）對應(yīng)右肺上葉，右心緣對應(yīng)右肺中葉（常見）或右肺下葉內(nèi)基底段（少見），右半膈面對應(yīng)右肺下葉，左上縱隔（主動脈弓）對應(yīng)左肺上葉，左心緣對應(yīng)左肺上葉舌段，左半膈面或降主動脈對應(yīng)左肺下葉。

l  側(cè)位片也一樣適用：心后緣或者左半膈后面對應(yīng)左肺下葉，右半膈前方對應(yīng)右肺中葉，右半膈后方對應(yīng)右肺下葉。

l  輪廓征不是萬能的，它的原理很簡單，但如果一側(cè)肺體積明顯增大或縮小呢？

看完輪廓征的解釋，病例二的診斷是不是呼之欲出了呢？它就是——右肺中葉大葉性肺炎。

影像學(xué)檢查是基于這些設(shè)備帶來的生理-病理-病生改變來作為診斷參考的，同病異影、同影異病無時無刻伴隨著我們，只有緊貼臨床仔細(xì)思考才能慢慢走出一條屬于自己的讀片路。

尾聲，分享一例同病例一很相似的胸片，大家來看看是什么？

最后，限于篇幅，還有很多東東沒能和大家分享，在此就算拋轉(zhuǎn)引玉，希望大家能踴躍加入丁香園論壇中來討論，園子里的病例數(shù)不勝數(shù)，還有許多大神等著您喲。

參考文獻(xiàn)：

l  急診影像診斷學(xué)精粹/（美）耿（Gunn,M.L.）原著；宋彬，胡娜譯.——北京：人民軍醫(yī)出版社，2015

l  胸部影像學(xué)：第2版/（美）韋伯（Webb,W.R.）主編；郭佑民，郭順林主譯.——北京：科學(xué)出版社，2014

l  胸部影像學(xué)/（加）穆勒（Müller,N.L.）,（加）席爾瓦（Silva,C.I.S.）主編；史景云，費(fèi)苛，孫鵬飛譯.——上海：上?？茖W(xué)出版社，2015

l  影像專家鑒別診斷.胸部分冊/（美）格內(nèi)（Gurney,S.）主編；劉士遠(yuǎn)，董偉華主譯.——北京：人民軍醫(yī)出版社，2012

l  Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016