作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科  張春瑩  陳姣  黃茜  粟軍

血常規(guī)檢查是臨床診斷中的三大常規(guī)檢查項目之一， 在血液性疾病的篩查和診斷中有非常重要的作用。檢驗(yàn)人員在使用自動化血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測時應(yīng)注意儀器提示的報警信息， 以減少漏檢和誤報的發(fā)生。我們通過對1例血常規(guī)漏檢異常細(xì)胞的病例進(jìn)行回顧和反思， 以提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

患者， 男性， 79歲， 臨床診斷為肺部感染， 申請骨髓形態(tài)學(xué)檢查， 但骨髓形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：骨髓粒系增高占84%， 其中原始粒細(xì)胞占26.5%[非紅系有核細(xì)胞（non ergthroid cell， NEC）占31.5%]， 細(xì)胞體積中等偏小， 圓形或類圓形， 胞核不規(guī)則， 可見凹陷、折疊、切跡， 染色質(zhì)細(xì)致， 核仁大多模糊不清， 胞質(zhì)染藍(lán)色。部分細(xì)胞可見胖桿狀， 胞質(zhì)顆粒減少、空泡等（圖1）。紅系受抑僅占7%， 除原紅外， 其他各階段細(xì)胞均可查見， 成熟紅細(xì)胞（red blood cell， RBC）大小不均勻， 部分中央淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓形態(tài)學(xué)考慮急性髓細(xì)胞白血病部分成熟型（acute myeloid leukemia-M2， AML-M2）。

圖1 骨髓涂片異常細(xì)胞（各類原始粒細(xì)胞）（瑞氏染色,，100× ）

通常申請骨髓形態(tài)學(xué)檢查患者， 首先會申請血常規(guī)檢查， 追溯血常規(guī)結(jié)果（表1）。2次血常規(guī)結(jié)果報告中均未報告發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。為此， 我們對血常規(guī)沒有發(fā)現(xiàn)異常有懷疑， 逐對血常規(guī)標(biāo)本重新涂片、染色和鏡檢， 復(fù)查中查見異常細(xì)胞（圖2）， 比例約占白細(xì)胞（white blood cell， WBC）計數(shù)的3%~5%。

圖2 外周血涂片異常細(xì)胞（瑞氏染色,，100× ）

表1   2次血常規(guī)的檢測結(jié)果

血細(xì)胞分析在體檢中是基本的項目， 意義在于發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡象， 診斷是否貧血， 是否有血液系統(tǒng)疾病， 反映骨髓造血功能等。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查指外周血血細(xì)胞涂片形態(tài)分類， 在分析儀給出細(xì)胞數(shù)量及其他參數(shù)的同時人工制片， 經(jīng)瑞氏染色后在顯微鏡下人工分類。現(xiàn)代血液分析儀可通過流式細(xì)胞術(shù)、化學(xué)染色等對細(xì)胞進(jìn)行分類， 甚至可識別異常細(xì)胞， 但目前仍需人工分類復(fù)核。也有儀器通過圖像自動采集分析如SYSMEX DI60血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析儀， 并在人工復(fù)核下進(jìn)行細(xì)胞分類， 可明顯提高工作效率。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對臨床診斷各種血液病及發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞有一定的提示作用[1]， 同時又是其他系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷最常用的檢驗(yàn)項目。因此， 血常規(guī)檢查血液病的臨床應(yīng)用價值具有不可替代性， 與骨髓檢查結(jié)合， 可提高檢測的準(zhǔn)確度， 避免誤診、漏治。

散點(diǎn)圖是具有WBC五分類功能的血液分析儀通過多項技術(shù)（激光、射頻、化學(xué)染色）對WBC進(jìn)行檢測， 獲得外周血液中WBC5種常見類型（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）散點(diǎn)圖。通過運(yùn)用計算機(jī)圖像技術(shù)， 以各種彩色像素代表一定的細(xì)胞濃度， 使最終結(jié)果呈現(xiàn)在高分辨率WBC分布圖（即散點(diǎn)圖）上， 使細(xì)胞亞群和異常情況易于識別， 當(dāng)散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常點(diǎn)時， 根據(jù)異常點(diǎn)位置不同， 可提示幼稚細(xì)胞或異常WBC。診斷血液病主要是對血細(xì)胞分析儀散點(diǎn)圖進(jìn)行認(rèn)真觀察和判定， 從而正確判斷白血病種類。未成熟粒細(xì)胞信息通道（immature myeloid information， IMI）可根據(jù)幼稚細(xì)胞膜比成熟細(xì)胞膜表面含有脂質(zhì)較少， 在細(xì)胞稀釋懸液中加入硫化氨基酸， 由于占位不同， 結(jié)合在幼稚細(xì)胞表面的氨基酸較多， 對溶血劑有抵抗作用， 當(dāng)加入溶血劑后成熟細(xì)胞易被溶解， 而幼稚細(xì)胞不易被破壞的現(xiàn)象， 通過電阻法進(jìn)行檢測。

日常工作中， 應(yīng)關(guān)注WBC/differential count， DIFF散點(diǎn)圖， 其與臨床關(guān)系最密切， 異常細(xì)胞圖形改變均在此圖內(nèi)反映， 如懷疑此圖有幼稚細(xì)胞散點(diǎn)存在時， 可綜合分析IMI圖。本病例中， 追蹤近期血常規(guī)結(jié)果， 觀察儀器檢測的散點(diǎn)圖、報警信息、手工分類情況， 發(fā)現(xiàn)WBC/DIFF通道的單核細(xì)胞區(qū)域上方有少許散點(diǎn)存在[圖3（a）]， 在幼稚細(xì)胞通道中有幾個散點(diǎn)[圖3（b）]， 儀器報警提示為懷疑異常細(xì)胞或異常淋巴細(xì)胞， 此時應(yīng)推片染色后人工鏡檢確認(rèn)[2]， 方可發(fā)出報告。

圖3 WBC分類散點(diǎn)圖

注：（a） DIFF通道圓圈內(nèi)表示異常散點(diǎn)； （b） IMI通道圓圈內(nèi)表示異常散點(diǎn)

由于白血病臨床癥狀復(fù)雜多樣， 病情程度輕重不一， 在白血病診斷中經(jīng)常會發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象， 所以對白血病檢查與準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。目前， 血液分析儀已在臨床上被廣泛使用， 所以檢驗(yàn)人員需熟練掌握儀器報警信息以及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)等有關(guān)知識。檢驗(yàn)人員在審核血常規(guī)檢測結(jié)果時， 不僅要分析各指標(biāo)數(shù)值是否正常， WBC分類結(jié)果是否正常， 還應(yīng)關(guān)注血液分析儀中WBC散點(diǎn)圖中是否有異常點(diǎn)出現(xiàn)， 幼稚細(xì)胞通道中是否提示有幼稚細(xì)胞。

有些白血病患者可能只有少量異常細(xì)胞釋放至外周血， 血常規(guī)表現(xiàn)出WBC分類結(jié)果基本正常， 僅表現(xiàn)在圖形信息上有異常， 此時在審核該報告時， 若只關(guān)注儀器報告分類結(jié)果而忽略散點(diǎn)圖， 就易使此類白血病患者漏檢而耽誤診斷和治療。

另外， 儀器錯誤報警單核細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象， 也與某些幼稚細(xì)胞漏檢有關(guān)。因此， 血液分析儀對血常規(guī)進(jìn)行綜合分析不能完全、準(zhǔn)確地對白血病作出診斷， 只能作為篩選工具[3]。為了避免出現(xiàn)漏診， 提高檢驗(yàn)質(zhì)量， 應(yīng)對各種警戒標(biāo)志異常數(shù)據(jù)的血標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)的涂片染色檢查， 任何先進(jìn)儀器都不能完全替代人工鏡檢分析血細(xì)胞形態(tài)。檢驗(yàn)人員應(yīng)重視血細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察， 加強(qiáng)質(zhì)量管理， 以減少漏檢、誤診病例。

參考文獻(xiàn)：

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