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專家共識與爭議：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)（2015年版） 1 NSM的適應(yīng)證與禁忌證 1.1臨床評估 術(shù)前對乳腺癌患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查是挑選適合接受NSM者的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，在乳腺體格檢查有NAC異常表現(xiàn)的患者（如乳頭凹陷、乳頭部位可以捫及腫塊、乳頭溢液或乳頭溢血等）中，有61%存在NAC的癌累及，這類患者在絕大多數(shù)的文獻(xiàn)和教材中都列為NSM的禁忌。因此參會(huì)的所有醫(yī)師都不贊成炎性乳腺癌和乳頭Paget病的患者接受NSM手術(shù)。 1.2腫瘤到乳頭的距離（TND） TND指腫瘤邊緣到乳頭乳暈復(fù)合體的最近距離，是一個(gè)非常重要的評估指標(biāo)。很多研究顯示TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。對于TND最佳臨界值的設(shè)定尚存在爭議，一般認(rèn)為是2cm，但也有研究認(rèn)為1cm也是安全的。可能是由于這些爭議的存在，高達(dá)64.9%的參會(huì)者認(rèn)為，即使是TND小于2cm，只要乳頭后方切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，患者仍然可以接受NSM。 1.3病灶大小 腫瘤的大小也是影響NAC有無癌累及的重要因素，但這一點(diǎn)仍存在爭議。大部分研究顯示，隨著腫瘤病灶大小的增長，NAC癌累及率明顯增加。Mallon等發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大于等于5cm時(shí)，NAC累及率高達(dá)31.8%；但也有研究認(rèn)為不論腫瘤大小如何，都能安全地進(jìn)行NSM。針對這個(gè)問題進(jìn)行投票時(shí)，60%的醫(yī)師認(rèn)為可以在病灶大于5cm的導(dǎo)管原位癌（DCIS）患者中施行NSM，但是當(dāng)大于5cm的病灶變成浸潤性癌時(shí)，就只有36%的醫(yī)師愿意施行NSM。造成這個(gè)結(jié)果的原因：首先是出于安全性的考慮，其次是后續(xù)輔助治療的考慮。當(dāng)病灶為大于5cm的DCIS時(shí)，患者在接受了NSM后并不需要接受放療，而大于5cm的浸潤性癌則肯定需要放療。NSM手術(shù)后往往會(huì)進(jìn)行乳房重建，而放療對于乳房重建特別是假體重建的患者會(huì)造成一定影響（切口愈合、重建效果等）。對于這些肯定會(huì)接受術(shù)后放療的患者，目前更多的醫(yī)師愿意選擇二期重建，同時(shí)由于放療后的皮膚纖維化而失去彈性，手術(shù)時(shí)需要將纖維化部位切除，因此更愿意選擇自體組織乳房重建從而可以獲得足量的健康皮膚。在這種情況下，乳房切除術(shù)時(shí)乳頭的保留就失去了意義，從而不需要進(jìn)行NSM。 1.4多灶性及多中心性腫瘤 多發(fā)性病灶的乳腺癌往往是保乳手術(shù)的禁忌證，在這些患者中是否能夠施行NSM也是關(guān)注的焦點(diǎn)。多發(fā)性病灶的乳腺癌根據(jù)多發(fā)性病灶的間距及病灶是否位于同一象限分為多灶性腫瘤和多中心性腫瘤，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與單病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累及率沒有明顯的差別，而多中心性乳腺癌則高達(dá)29.6%。在針對這一問題的投票中，83.3%的醫(yī)師支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM，而即使是NAC癌累及率更多的中心性乳腺癌，也有65.9%的醫(yī)師認(rèn)為適合做NSM。 1.5淋巴結(jié)狀態(tài) Mallon等發(fā)現(xiàn)，在腋淋巴結(jié)陽性的患者中，乳頭侵犯的比例是24.4%，而腋淋巴結(jié)陰性的患者中則只有10%（P＜0.05），但仍然有72.7%的醫(yī)師支持在腋淋巴結(jié)陽性的患者中進(jìn)行NSM。當(dāng)這個(gè)議題再細(xì)分為不同的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)時(shí)，有89.2%的醫(yī)師支持腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為1～3個(gè)的患者可以接受NSM，而只有28.6%的醫(yī)師認(rèn)為，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)大于4個(gè)的患者也能接受NSM。這個(gè)結(jié)果也可能是兩個(gè)因素所造成的：首先處于安全性的考慮，雖然淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)的多少是否與NAC的累及率相關(guān)目前尚有爭議，但有研究顯示，NAC的累及率很可能隨著陽性淋巴結(jié)數(shù)量的增多而升高；其次是后續(xù)輔助治療的考慮，當(dāng)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)大于4個(gè)時(shí)，患者肯定需要接受放療。 1.6腫瘤組織學(xué)分級與免疫組織化學(xué)染色類型 組織學(xué)級別高低與NAC的累及率同樣具有相關(guān)性。組織學(xué)級別越高，越易出現(xiàn)NAC的累及。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤組織學(xué)分級為3級者NAC的癌累及率為17.2%。而1級者僅為8.7%。有60.4%的參會(huì)專家認(rèn)為，即使是腫瘤分級為3級的乳腺癌患者，也能接受NSM。乳腺癌常用的免疫組織化學(xué)染色指標(biāo)包括雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和HER2的表達(dá)情況與NAC的癌累及率也有一定的關(guān)系。很多研究顯示，HER2陽性的乳腺癌NAC累及率高于HER2陰性的乳腺癌。但是ER和PR的表達(dá)情況與NAC的累及率是否相關(guān)尚存爭議。與會(huì)專家在對不同免疫組織化學(xué)染色類型的乳腺癌進(jìn)行NSM可行性投票時(shí)結(jié)果差別不大，其中腫瘤激素受體陽性、HER2陰性的乳腺癌的患者接受NSM得到最多醫(yī)師的支持（93%），其余類型的支持率為80.5%～83.7%。 1.7伴有乳頭溢液的乳腺癌 伴有乳頭溢液的乳腺癌患者（溢液涂片發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞）是否能接受NSM的問題，目前存在爭議。既往的NSM臨床研究往往排除了具有血性溢液的患者，因此缺少相應(yīng)的安全性數(shù)據(jù)，即便如此，仍然有34.9%的醫(yī)師選擇這部分患者可以接受NSM。支持的理由是雖然乳頭溢液中有癌細(xì)胞，但病灶并沒有侵犯乳頭，只是通過乳管排出乳頭而已；同時(shí)在進(jìn)行NSM手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，應(yīng)該可以獲得很好的安全性。反對的意見認(rèn)為腫瘤病灶通過乳管排出帶有癌細(xì)胞的溢液，不能排除在乳管中種植的可能；另外，對于乳頭后方的病理取材具有一定的局限性，在這種情況下很難對單個(gè)導(dǎo)管上皮進(jìn)行連續(xù)精確地取材，從而容易產(chǎn)生誤判，因此不建議在這類患者中進(jìn)行NSM。 1.8 NSM與保乳手術(shù)的選擇 NSM手術(shù)最大的目的在于能夠保留乳房外部輪廓的完整性，從而為之后的乳房重建手術(shù)創(chuàng)造條件。另一種同樣以保留乳房完整外形為目標(biāo)的手術(shù)方式——保乳手術(shù)，與NSM相比，到底有什么不同？適應(yīng)證和禁忌證存在怎樣的差別？會(huì)議就可以接受保乳手術(shù)或保乳手術(shù)聯(lián)合整形手術(shù)的患者是否建議接受NSM進(jìn)行了投票，結(jié)果大部分的醫(yī)師認(rèn)為適合保乳手術(shù)的患者不應(yīng)該做NSM。在討論中發(fā)現(xiàn)，反對意見包含了兩方面的信息：一方面，保乳手術(shù)較NSM簡單，對患者的創(chuàng)傷更小，所以能做保乳手術(shù)者不建議NSM；另一方面，NSM更應(yīng)該適合那些不能接受保乳手術(shù)的患者，因此NSM的適應(yīng)證應(yīng)該更寬泛。會(huì)場中，這種占絕對優(yōu)勢的意見左右了前面針對NSM適應(yīng)證的投票結(jié)果。 但是，在NSM已經(jīng)廣泛開展的西方國家中，這一問題還是存在著分歧。具有代表性的觀點(diǎn)有，很多醫(yī)師認(rèn)為NSM并不是無法進(jìn)行保乳手術(shù)患者的替代手術(shù)方式，很多不能施行保乳手術(shù)的患者同樣也不具有NSM的適應(yīng)證。相反地，NSM適合于想要保留乳房完整外形而又不愿意接受放療的患者，而這些患者往往也是保乳手術(shù)的適合人群。以美國喬治城大學(xué)的NSM適應(yīng)證為例，喬治城大學(xué)要求患者的腫瘤病灶小于3cm，TND大于2cm，臨床腋淋巴結(jié)陰性，沒有腫瘤皮膚侵犯、炎性乳癌及Paget病等。在這樣嚴(yán)格適應(yīng)證的限定下，很多患者同樣適合進(jìn)行保乳手術(shù)。另外的觀點(diǎn)認(rèn)為，保乳手術(shù)使乳腺癌患者保持形體的完整成為可能，但是通過長期的隨訪，保乳手術(shù)仍然有8.8%～20%的復(fù)發(fā)率。NSM是無法接受保乳手術(shù)患者的另一個(gè)選擇，但并不意味著完全替代。NSM往往被推薦在保乳手術(shù)預(yù)期效果不佳的患者中施行，如乳房較小、預(yù)期保乳手術(shù)無法獲得安全切緣等。另外，在一些具有高危因素的年輕患者中，NSM與保乳手術(shù)相比，可能會(huì)在保證乳房外形完整的前提下，獲得更好的安全性。 2 NSM的手術(shù)操作 在對NSM的手術(shù)操作的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行討論時(shí)，72.7%的參會(huì)專家支持必須切除穿刺活檢的針道。支持這一觀點(diǎn)的理由是，有文獻(xiàn)報(bào)道，穿刺活檢時(shí)皮膚癌細(xì)胞污染比例為25%。雖然針道被癌細(xì)胞污染并不意味著癌細(xì)胞能夠存活并種植，同時(shí)穿刺切口發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的概率也非常低，但是由于切除針道操作簡單，也不會(huì)給乳房外形帶來顯著的影響，所以還是建議在術(shù)中切除針道。 另一個(gè)手術(shù)操作的細(xì)節(jié)問題是，是否應(yīng)該在NSM時(shí)完全剔除乳頭后方的大導(dǎo)管，只有17.4%的參會(huì)醫(yī)師支持這一觀點(diǎn)。造成這一結(jié)果的原因可能是，NSM手術(shù)后，乳頭完全失去了來自于下方乳腺腺體的血供，而完全依靠真皮層的血管網(wǎng)來提供血液供應(yīng)，很多醫(yī)師擔(dān)心在手術(shù)操作中如果對乳頭內(nèi)的大導(dǎo)管剝離得過于徹底時(shí)，不可避免地會(huì)對真皮層的血管網(wǎng)造成傷害，從而造成乳頭的壞死。雖然美國紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心規(guī)定NSM時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，并且也能獲得較低的NAC壞死率，但在我們的實(shí)際操作中，由于擔(dān)心對NAC真皮層的傷害，乳頭內(nèi)或多或少都會(huì)有大導(dǎo)管組織的殘留。經(jīng)在會(huì)場調(diào)查，這一手術(shù)細(xì)節(jié)在各位醫(yī)師中存在顯著差異，因此提示需要規(guī)范化的培訓(xùn)來推廣正確的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 3 NSM的病理學(xué)評估 乳頭乳暈區(qū)后方組織的病理檢查是NSM能否成功的關(guān)鍵步驟，因此高達(dá)88.9%的參會(huì)專家同意應(yīng)該施行這項(xiàng)檢查。但是，在選擇術(shù)中是否一定需要進(jìn)行冰凍切片時(shí)卻產(chǎn)生了分歧。支持進(jìn)行冰凍切片的學(xué)者認(rèn)為，術(shù)時(shí)冰凍切片發(fā)現(xiàn)陽性的患者可以直接進(jìn)行乳頭或NAC的切除術(shù)，而不用等到術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)陽性后再行二次手術(shù)，這樣可以避免70%～80%的二次手術(shù)；反對者認(rèn)為乳頭后方組織過少，冰凍制片比較困難，容易導(dǎo)致送檢組織制片不全，從而造成假陰性，文獻(xiàn)報(bào)道假陰性率為4%～8%。 4 NSM與放療 NSM聯(lián)合放療這一理念來源于保乳治療，因?yàn)橥瑯佣际潜Ａ粝聛淼南袤w組織，放療應(yīng)該會(huì)降低腫瘤復(fù)發(fā)率。意大利的研究和瑞典的研究是目前為數(shù)不多的NSM與放療聯(lián)合治療的前瞻性臨床試驗(yàn)，結(jié)果都提示了不論是術(shù)后放療（瑞典研究）還是術(shù)中放療（意大利研究）聯(lián)合NSM都能降低局部復(fù)發(fā)率；然而，對比聯(lián)合放療的研究和未放療的研究，顯示NSM后局部復(fù)發(fā)率相似，因此從整個(gè)NSM的治療原則出發(fā)，患者的選擇和手術(shù)質(zhì)控是整個(gè)治療的關(guān)鍵，對于不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要采取不同的聯(lián)合放療的方案。因此在投票時(shí)，只有4.4%的醫(yī)師支持NSM術(shù)后進(jìn)行放療。 由于目前我國尚缺少NSM的大規(guī)模臨床研究，所以討論會(huì)所應(yīng)用的臨床證據(jù)基本上是通過對國外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述而獲得的。我們希望通過這樣的方式來推廣NSM，催生我們自己的臨床試驗(yàn)，最終能夠造福乳腺癌患者。（轉(zhuǎn)自中國癌癥雜志） |
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