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君火、 相火二詞首見于《素問·天元紀大論》中 “君火以明， 相火以位” ， 對此經文， 明代醫(yī)家孫一奎 在其所著《醫(yī)旨緒余· 相火篇》 中解釋道： “六氣之中 君火為二之氣， 經以熱稱之， 相火為三之氣， 經以暑稱 之， 暑與熱， 皆火令也， 火為造化生息之機， 不能不動， 第不可以妄動” 。 可見， 在 《黃帝內經》一書中 “君火” 指的是六氣之少陰熱氣， “相火” 指的是六氣之少陽暑 氣。 后經歷代醫(yī)家的發(fā)展， 相火有了 全新的意義。 劉完素首先引 《仙經》確定了 “心為君火， 腎為相 火” [1] ， 首次把命門與相火聯(lián)到一起, 創(chuàng)造性地提出命 門相火學說。 這些認識皆為后來的朱丹溪、 張景岳等 所采納， 并加以發(fā)揮， 為相火論的形成和發(fā)展打下了 基礎， 但也提出了不同的理論， 有些說法已完全背離 了劉完素的思想。 如李杲相火論主要包括兩個內容， 一是指正常的相火， 即真火、 真陽； 二是指異常之相 火， 其包括陰虛火旺與陰火， 前者源于下焦包絡， 是元 氣之賊， 治宜滋陰降火， 后者則是元氣虧虛之火， 治 宜補益脾胃 [2] 。 朱丹溪總結前人經驗， 從生理的 “?！?與病理的 “變” 來分述相火， 認為相火藏于肝腎， 其 常則為生命的根本， 其變則起于貪妄， 致相火妄動， 煎熬真陰， 陰虛則病， 陰絕則死。 此說較為中肯。 李 時珍認為， 五臟六腑均有火， 正常狀態(tài)下為君火， 病 理狀態(tài)下為相火 [3] ； 孫一奎否認朱丹溪所謂寄于肝腎 之陰的相火是真正相火， 提出以三焦、 包絡為相火 [4] ， 其把火分為正火與邪火， 正火指君相二火， 邪火指外 感、 內生之淫火。 這里李、 孫已完全背離了君火 “明” 與相火 “位” 的本意。 張景岳認為， 相火在命門， 對君 火以明， 相火以位的含義做了明晰的闡發(fā)， 詳細分析 了 “明” 與 “位” 的區(qū)別與聯(lián)系， 但其認為五臟六腑 均有君火相火、 均有 “位” [5] ， 這樣就對君火相火的 認識背離了劉完素的本意。 徐大椿認為， 相火在君火 之旁 [6] ， 把 “位” 局限在了空間位置上， 其說牽強。 近 年來， 中醫(yī)工作者對相火理論又提出了多種不同的看 法。 作者認為， 要評價一個理論是否合理， 關鍵在于 其能否對臨床問題進行理論上的合理闡釋， 能否指導 臨床論治， 能否被大多數中醫(yī)工作者所認可。 基于此， 作者仍把劉完素 “心為君火， 腎為相火” 的理論及 《黃 帝內經》 “君火以明， 相火以位” 的論述作為臨床認識 火熱證病機的重要工具， 正確認識其理論內涵， 對指 導臨床治療具有一定意義。 君相之稱謂源自古代封建朝廷之官爵， 君有主 宰之能， 相有輔佐之力。 君火以明， 強調君火之職能在于 “明” 。 《說卦》 曰： “圣人南面而聽天下 ， 向明而 治。 君火乃守位而奉天， 以宣行火令爾” 。 明者陽也， 強調陽的主導性。 萬物生長靠太陽， 道法自然， 是故 國邦亦惟有向明而能長治久安。 相火以位， 其所強 調之職能在于 “位” ， 系稟命守位者也 [7] 。 《說文》 言： “列中庭之左右曰位” 。 君相二火中， 相聽令于君， 代 君以行事。 倘若君火不明， 相火失位， 則朝綱混亂， 災害變生矣。 如《素問· 靈蘭秘典論》 所言： “主明則 下安， 以此養(yǎng)生則壽， 歿世不殆， 以為天下則大昌。 主 不明則十二官危， 使道閉塞而不通， 形乃大傷， 以此 養(yǎng)生則殃， 以為天下者， 其宗大危， 戒之戒之” 。 王冰 于此有精辟闡釋： “夫心內明則銓善惡， 銓善惡則察 安危， 察安危則身不夭傷于非道矣??夫主不明則委 于左右， 委于左右則權勢妄行， 權勢妄行則吏不得奉 法， 吏不得奉法則人民失所而皆受枉曲矣” [8] 。 正可謂 “善言天者， 必有驗于人” ， 王冰由國事論及人身， 佐 證了君火以明之重要性， 亦提示了相火失位之原因 及其影響 [7] 。 中醫(yī)學認為， 腎為先天之本， 真水真火 藏于腎， 惟水中之火， 宜藏不宜露， 藏則能生氣， 是 相火之常， 露則為病， 是為相火妄動。 強調了相火要 固守本位， 只有這樣才能夠最大限度地保證健康機 體的元氣充足。 正如《素問· 五運行大論》 言： “不當 其位者病， 迭移其位者病， 失守其位者?！?。 相火在 位是維系正常生命的原動力， 若相火反其常， 不在其 位， 相火妄動， 則成為多種疾病的主要病機。 相火安位， 需要五臟功能協(xié)調： 一則心君之鎮(zhèn) 攝， 二則坎水之藏納， 三則中土斂藏， 四則肝氣之條 達， 五則肺金肅降。 相火安位，需心君之鎮(zhèn)攝 相火居于臣位， 君火居于君位， 心為君主之官， 神明出焉， 人身一切視聽言動由心主宰。 吳謙《醫(yī)宗 金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷二》云： “相火為腎中之火， 宣布一身之火也， 使君火無相火， 則不能宣布諸火， 以奉生身之本， 相火無君火， 則不能君主諸火， 以制 其妄行之災” 。 其論說明君火對相火有制約作用， 若 君火不明， 則相火亢而為害。 心為陽中之太陽， 為人身 陽氣之大主， 陽氣最足， 為一身臟腑陽氣之源， 猶如 太陽普照萬物。 心搏輸送血液， 同時輸送陽氣， 只有 心陽充盛， 其他臟腑才能各司其職。 從張仲景《傷寒 論》 相關條文中可以理解君火對相火的鎮(zhèn)攝作用， 如， “發(fā)汗過多， 其人叉手自冒心， 心下悸， 欲得按者， 桂 枝甘草湯主之” 、 “火逆下之， 因燒針煩躁者， 桂枝甘 草龍骨牡蠣湯主之” 、 “傷寒脈浮， 醫(yī)以火迫劫之， 亡 陽， 必驚狂， 臥起不安者， 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍 骨救逆湯主之” 等， 諸多變證皆是因為誤治導致心陽 虛衰 [9] ， 出現(xiàn)各種變癥壞癥， 都可以君火不明， 相火越 位理解。 因此， 重用桂枝強心， 俾君火得明， 則相火歸 位， 悸、 煩躁、 驚狂自解。 另外， 還有 《傷寒論》 少陰病 死證條文： “少陰病， 吐、 利、 躁煩、 四逆者， 死” 、 “少 陰病， 四逆， 惡寒而身蜷， 脈不至， 不煩而躁者， 死” 、 “少陰病， 脈微細沉， 但欲臥， 汗出不煩， 自欲吐， 至 五六日自利， 復煩躁不得臥寐者， 死” ， 這些死癥的出 現(xiàn)， 均有煩、 躁， 是少陰君火欲熄而不明， 相火因而越 位擾亂心神， 而呈現(xiàn)真陽欲脫的現(xiàn)象。 另外， 臨床上過用黃連、 梔子， 患者會出現(xiàn)煩 躁、 難以入眠， 實乃黃連、 梔子過用， 心陽受損， 君 火不明， 相火越位上擾， 故反現(xiàn)燥熱。 陳嘉謨在《本 草蒙荃》中指出： “黃連， 久服之， 反從火化， 愈覺發(fā) 熱， 不知有寒。 故其功效， 惟初病氣實熱盛者服之最 良， 而久病氣虛發(fā)熱， 服之反助火也” 。 對黃連化燥 之理， 單用苦燥傷陰解釋是不夠的， 如梔子、 牡丹皮 之屬雖無傷陰之用， 過服也有熱化之弊， 只有從君火 相火理論解析才能令人信服 [10] 。 相火安位，需坎水之藏納 鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J為相火居于坎中， 系一陽 落于二陰之間， 坎中有火， 則坎水得溫， 坎中一陽得 水， 則能安位 [11]3 。 鄭氏特以真龍喻坎中一陽， 龍必居 水中， 譬如《周易》 所言： “潛龍， 勿用” ， 謂陽氣潛藏 之勢， 《素問· 六節(jié)臟象論》 亦云： “腎者， 主蟄， 封藏 之本” 。 惟有坎水之藏納， 相火才有以休養(yǎng)， 得為生 息之源。 故此一層面上相火不位， 一為水盛， 一為水 衰。 《傷寒論》少陰病一篇， 歷代諸家常將其病機總 結為少陰寒化或熱化， 實際上指坎中水病， 水盛即陰 盛， 即見相火衰弱之象； 若水盛至龍浮， 相火上僭為 患， 雖見熱化諸證， 《傷寒論》少陰篇通脈四逆湯證 的 “身反不惡寒， 其人面色赤” ， 其本質卻為陰盛所 致， 臨床上所見陰盛格陽諸證即是， 不可見火滅火， 法當扶陽以抑陰， 如四逆湯。 水衰則龍不能安位， 亦 出現(xiàn)熱化諸證， 臨床見陰虛火旺之象， 此時宜壯水 之主， 以制陽光 [8] ， 如黃連阿膠湯、 知柏地黃湯。 相火安位，需中土斂藏 《素問·太陰陽明論》云： “土者生萬物而法天 地” 。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f》中所載： “然五 行之要在中土， 火無土不潛藏” [11]105 ， 又云： “脾土 太弱， 不能伏火， 火不潛藏， 真陽之氣外越??明 知其元陽外越， 而土薄不能伏之， 即大補其土以伏 火” [11]36 。 相火守位與中土健旺具有密切關系， 倘若 中土虛弱， 相火必有機可以炎上， 炎上則必然失位。 《素問·調經論》論述 “陰虛生內熱” 時指出： “有所 勞倦， 形氣衰少， 谷氣不行， 上焦不行， 下脘不通， 胃 氣熱， 熱氣熏胸中， 故熱” ， 該篇所指之陰虛生內熱， 實則是 “脾氣虛發(fā)熱” [12] 。 李東恒陰火理論中， 其陰火實是因脾虛而生之火， 與實熱之火相對， 其論 “陰 火” 又指向 “心火” ， 如《脾胃論·卷中·飲食勞倦所 傷始為熱中論》提出： “脾胃氣衰， 元氣不足， 而心火 獨盛， 心火者， 陰火也” 。 《脾胃論·卷上 ·脾胃虛實傳 變論》提出： “此因喜、 怒、 憂、 恐, 損耗元氣， 資助 心火。 火與元氣不兩立” 。 陰火之所以與 “心火” 相并 論, 筆者認為脾胃作為后天之本， 是一氣周流運動的 樞軸和核心 [13] 。 脾胃虧虛， 土氣壅滯， 樞軸失運， 影響 了肝氣的左路升發(fā)， 肝不能攜腎水上制心火， 因而出 現(xiàn)心火旺。 這與本文所論的腎之相火失位理論不一 致， 是本理論的局限性。 其創(chuàng)補中益氣湯， 治療脾胃 氣虛清陽陷于下焦， 郁遏不達的發(fā)熱， 可以理解成脾 胃虧虛， 心火獨盛之發(fā)熱， 其始于脾， 其治也在脾， 因此， 也可認作是脾虛不能斂火。 清代尤在涇《靜香樓醫(yī)案》于齒衄治療中， 謂： “中氣虛寒， 得冷久瀉， 而又火升齒衄。 古人所謂胸 中聚集之殘火， 腹內積久之沉寒也。 此當溫補中氣， 俾土厚則火自斂。 四君子湯加益智仁、 干姜” [14] 。 臨床 見諸般火證常伴隨中土虧虛之象， 宜辨明中土不能 鎮(zhèn)守之機， 最難掌握之法如厚土以斂火， 即溫補中土 而斂相火， 常用四逆湯 [15] 、 理中丸、 小建中湯類方。 如 《金匱要略· 血痹虛勞病脈證并治》 言： “虛勞里急， 悸， 衄， 腹中痛， 夢失精， 四肢酸疼， 手足煩熱， 咽干 口燥， 小建中湯主之” 。 此乃中土虧虛， 其癥悸、 衄、 夢、 手足煩熱、 咽干口燥均可以相火不位外越理解， 故以溫中健脾治療， 則相火歸位， 諸癥得解。 筆者曾治一青年， 性急躁， 喜嘆息， 睡眠欠佳， 患者久患喉痹， 前醫(yī)屢用滋陰清熱， 用即稍緩， 后如 故。 后用逍遙散、 丹梔逍遙散無效。 病至反復早晚 噴嚏伴清涕， 用腎氣丸不效， 用則煩熱難眠， 多夢早 醒。 詢其素嗜生冷瓜果， 查其咽部充血， 色鮮紅， 舌 淡紅而潤， 無口渴， 改投桂附理中丸取效， 睡眠情況 也好轉。 后又犯禁忌復發(fā)， 復投理中丸有效。 其病在 于寒濕所傷， 中土不和， 心腎交通之路不暢， 心陽不 能下交于腎、 心火亢旺于上， 這也是脾胃失和、 相火 失位的重要機制 [16] 。 而手少陰心經其分支上行挾咽， 心火旺故反復咽痛。 其名心火， 但其肇始卻在脾， 其 治也在脾， 因此， 認為脾虛不能藏火， 致火外顯。 正 如朱丹溪云： “脾具坤靜之德而有乾健之運， 故能使 心肺之陽降， 腎肝之陰升， 而成天地之泰” [17] 。 因此， 脾胃功能健運是相火安位的重要保證。 在相火失位 之問題上， 強調對中土的治療是非常必要之舉。 而 臨床上， 見火滅火， 肆意使用寒涼清火， 極易損傷中 土， 這就埋下了相火失位的種子 [8] 。 相火安位，需肝氣之條達 相火是推動生命活動的原動力， 凡臟腑運動、 氣 機升降、 氣血津液的運行、 化生都依賴相火的推動。 若有臟腑經絡阻滯不通或外邪內侵， 機體必要做出 反應， 這個反應的外在表現(xiàn)便是相火。 唐宗?！堆C 論》云： “肝為藏血之臟， 又司相火， 血足則火溫而不 烈， 游行三焦， 達于腠理” [18] 。 張錫純曰： “元氣萌發(fā) 于肝也” [19] ， 任繼學認為， 相火必借肝之疏泄， 才能 釋放于三焦， 循行于機體內外 [20] 。 元氣本藏于腎中， 萌發(fā)于肝， 即肝疏泄的乃是腎中元氣， 相火是肝疏泄 元氣的外現(xiàn)。 《素問 ·生氣通天論》 曰： “陰者藏精而起亟也， 陽者衛(wèi)外而為固也” ， 這個論述說明， 腎所藏精氣具 有抵御外邪、 預防疾病發(fā)生、 應變與應激能力 [21] 。 應 變是人體為保持穩(wěn)態(tài)而隨內外環(huán)境變化進行調整、 適應的過程， 包含了機體為維持適度穩(wěn)態(tài)而作出的一 切努力， 應激包含在應變內。 機體的應變能力， 從中 醫(yī)理論來說就是正氣的功能， 與腎精盛衰、 肝之疏泄 有著密切的關系， 即機體的應變、 應激功能是以腎精 為物質基礎， 以肝之疏泄為主導作用完成的 [22] 。 應激狀態(tài)下， 機體受到各種強烈的或有害的刺 激后， 出現(xiàn)以交感神經-腎上腺髓質和下丘腦-垂體- 腎上腺皮質反應為主的非特異性防御反應。 急性期 反應主要以腎上腺素分泌增多為主， 出現(xiàn)心跳加快、 動作敏捷、 力量增強、 血壓、 血糖升高。 慢性期反應 主要以糖皮質激素（glucocorticoid， GC）水平升高為 主， GC能動員機體的能量、 維持內環(huán)境的穩(wěn)定， 但長 期的慢性應激引起的持續(xù)高GC水平， 它通過神經-內 分泌-免疫網絡途徑， 出現(xiàn)高糖、 高脂等代謝紊亂情 況， 并最終導致機體衰竭。 此過程中能量的動員表現(xiàn) 出相火亢進， 最終出現(xiàn)衰竭而表現(xiàn)出腎精虧虛， 與肝 的疏泄作用太過 [22] ， 腎精被肝之疏泄作用調用過度 有關。 朱丹溪認為相火為病， 易耗陰精， 陰精難成易 虧， 相火易于妄動， 其言相火乃 “寄于肝腎二部” 的 “下焦包絡之火， 元氣之賊” [23] ， 比較合理的理解應 該是肝氣疏泄有度、 正常狀態(tài)下的相火為元陽、 真 火， 肝氣疏泄過度則成壯火、 陰火。 由于人體有自我 調節(jié)、 反饋機制， 痰濁內阻、 寒凝、 氣滯血瘀、 外邪內 犯， 必然反饋性的引起肝之疏泄作用增強， 以增加氣 行的動力， 以疏通阻滯、 驅除外邪。 疏泄增強的動力 來源于腎， 腎精化為相火， 因此， 表現(xiàn)出相火亢進證 或曰相火失位。 因此， 機體的相火亢進或相火不位， 相當一部分原因在于邪氣內阻， 致肝氣上逆， 疏泄 過度， 腎之精氣外泄化為相火。 此種情況常見于阻塞 性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。 經過治療使肝氣暢 達， 疏泄復常， 相火自然歸位。 另外， 肝之疏泄有賴腎精充盛， 腎精是肝氣發(fā)揮疏泄之源泉， 若腎精虧虛， 精血不能互化， 肝血虧 虛， 肝無疏泄之力， 疏泄不及， 形成肝氣郁結之證。 肝氣郁， 肝失升發(fā)， 不能攜腎水上濟心火， 心火獨亢 于上。 這與劉完素所論的腎水虛衰是心火暴甚的關 鍵的理論具有一致性。 此肝郁腎虛， 心腎失交之證， 治療當補益腎水， 升發(fā)肝氣， 使心火下交于腎。 因此， 認為腎虛肝郁也致相火失位。 此種情況臨床上常見 于圍絕經期綜合征。 相火安位，需肺金之肅降 《素問·刺禁論》篇曰： “肝生于左， 肺藏于右， 心部于表， 腎治于里， 脾為之使， 胃為之市” 。 人生之 氣， 陽從左升， 陰從右降。 肝體居右， 而其氣自左而 升； 肺居膈上， 而其氣自右而降。 葉天士在《臨證指 南醫(yī)案·虛勞·王案》中所說： “人身左升屬肝， 右降 屬肺， 當兩和氣血， 使升降得宜” 。 唐宗?！堆C論》 云： “肺金引天之陽氣， 夾心火下潛， 溫暖腎水而化 氣， 氣化上升， 蒸腎水自養(yǎng)心君， 此水火相濟之道， 故 心中之水， 源自腎中， 腎中之火， 始自君府” ， 指出心 腎水火相交， 有賴肺肝二氣之升降。 由于肝主疏泄， 調暢氣機， 促進氣血向上運行， 而肺吸入清氣， 并將 水液下輸于腎， 如此一升一降， 肝肺二臟共同調節(jié)氣 的升降運動， 為氣機升降的樞紐。 肝之正常升發(fā)， 肺 之正常肅降， 左升右降關乎人身氣機的升降運動。 腎水之上承， 需要肝木溫升； 心火之下交， 須肺金涼 降。 若肝氣疏泄太過， 肝氣亢旺， 氣機升散過度， 氣 有余即是火， 陽氣旺而化火， 甚至生風， 不受金制， 反來侮金， 使肺失肅降之能， 升多降少 [24] ， 即左升太 過右降不及， 形成火盛于上、 相火失位的狀況， 治療 上不僅要清肝平肝， 尚須增加右降之力， 使用清金降 肺之品促進金氣涼降。 如臨床常見中風昏迷患者， 大 便數日不通， 高熱面赤， 痰多息粗， 脈大急數， 緣于 肺與大腸互為表里， 大便不通已示肺金不降， 此升多 降少， 相火離位之態(tài)， 以承氣輩瀉下以復右降之力， 則可達熱退身涼脈靜之效。 小結 五臟陰陽失衡， 出現(xiàn)功能失常， 均可導致相火失 位， 其中君火對相火起鎮(zhèn)攝作用， 心之君火衰弱則相 火越位。 腎水是相火之宅窟， 腎陰陽虧虛均可能導致 相火失位。 脾土具有斂藏相火的功能， 健運溫養(yǎng)脾 胃能使相火復位。 邪氣阻滯， 肝臟氣機失常， 疏泄腎 精過度， 化為相火， 呈現(xiàn)相火亢進或失位； 肝氣疏泄 過度， 耗傷腎精， 腎虛肝郁也致相火失位。 左升右降 失常， 肺降不及， 也是相火不降的重要原因。 心陽虛 衰、 腎陰陽虧虛、 肝陽上亢， 肺失肅降之相火失位均 源于腎， 可以用本文之君火相火理論做出較好的解 釋， 而脾虛、 腎虛肝郁之火在于心， 難以用君火相火 理論做出完美解釋。 臨床工作中， 相火失位難以用某 個單一臟腑功能失常來解釋， 往往涉及其他臟腑功 能失常， 其間存在錯綜復雜的關系， 需要我們認真分 析才能做出正確判斷。 參 考 文 獻 [1] 金·劉完素.素問病機氣宜保命集.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:20 [2] 元·李杲.脾胃論.程傳浩,點校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005: 31-32 [3] 明·李時珍.本草綱目.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:322 [4] 明·孫一奎.醫(yī)旨緒余.丁光迪,點校.南京:江蘇科學技術出版社, 1983:64-66 [5] 明·張介賓.景岳全書.李繼明等,整理.北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2007:907 [6] 清·徐大椿.醫(yī)學源流論.劉洋,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2008:9 [7] 黃靖.試論君相二火.江蘇中醫(yī)藥,2010,42(3):63-65 [8] 盧崇漢.君火以明,相火以位[EB/OL].http://www.ahfyzs.com/con tent/15/0219/15/16377250_449427828.shtml.2015-2-19 [9] 王華強,陳利國,孫喜穩(wěn),等.桂枝加桂湯方證辨析.遼寧中醫(yī)雜志, 2011,38(9):1792-1793 [10] 王玉杰.苦燥傷陰商榷.中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(2):95-96 【作者】 劉啟華； 潘宇政； |
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