司陽 商洪濤

胃食管反流?。?/span>Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種世界性的常見病和慢性病，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其以反酸、燒心為主要臨床表現(xiàn)，并可伴有咳嗽、胸痛、口腔異味、大便不調(diào)等眾多食管外表現(xiàn)，西醫(yī)治療多以PPI抑酸為主，輔以抗反流手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，療效欠滿意，且復(fù)發(fā)率較高，長期應(yīng)用有諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在治療GERD上有一定的優(yōu)勢，商洪濤老師臨證多年，運用圓運動來辨治GERD起到了獨特的效果，筆者有幸侍診，所獲頗豐，特將經(jīng)驗記錄，以供參考。

1從圓運動看GERD生理病理表現(xiàn)

圓運動理論為清代名醫(yī)彭子益所提出，指正常人體氣機的升、浮、降、沉，如環(huán)無端的運動形式。腎火溫動腎水上承，得肝木之助而升泄，肝木升發(fā)以養(yǎng)心火，心火下行溫煦腎水，肺金之氣肅降以生腎水，中焦脾胃為軸，脾升胃降，樞轉(zhuǎn)中焦氣機，使升降協(xié)調(diào)，陰陽平衡。共同構(gòu)成一個整體的圓運動。

《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！薄Ｉ抵畽?quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。中氣旺，則胃之受納，脾之運化功能有司，水谷得化，精氣滋生，諸臟得養(yǎng)，清氣左升，濁氣右降，則臟實而腑通，氣機升降出入有序。脾氣升，肝腎之氣亦升；胃氣降，肺心之氣亦降。如此，脾胃中氣之軸運轉(zhuǎn)流利，心肺肝腎四維既圓，氣機升降出入無礙。則無反酸、噯氣諸癥。

病理情況下，由于先天不足，或是后天調(diào)護失當(dāng)，致中氣受損，脾升胃降失常，則濁氣不能下降，在上而致瞋脹，發(fā)為發(fā)酸、噯氣、痞滿、口臭等癥；中軸轉(zhuǎn)動無力，則木氣升發(fā)不暢，而有吐酸，口苦，脅痛等癥；金氣沉降滯澀，可有咽喉不利、咳嗽等表現(xiàn)；心火不能下暖腎水，腎水不能上滋心火，可出現(xiàn)咽干口燥、心煩心悸、腰酸乏力等上熱下寒表現(xiàn)。GERD并不是單純的反酸，而是氣的圓運動失常所致全身性的功能障礙。故GERD難治在于難以治本，僅予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、煅瓦楞子等抑酸，往往揚湯止沸，難奏久效。氣機升降之圓運動未恢復(fù)，GERD則反復(fù)發(fā)作。

2GERD治療

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“故四時陰陽者，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則病疾不起，是謂得道”。人生于天地間，人之疾病，乃因逆天地陰陽變化之道而致體內(nèi)氣機升降出入紊亂起病。治療則需順從體內(nèi)氣機升降秩序，使其與天地之氣運行大道相符，則疾病自愈。GERD亦是如此，治療當(dāng)以健脾降胃為先，升肝肅肺、交通心腎為輔，使得五臟六腑之氣環(huán)行無端，與自然之圓運動相應(yīng)。則清氣升，濁氣降，瞋脹除，反酸、燒心、脅痛、咳嗽、胸痛等諸證自消。臨床具體運用如下：

2.1健脾降胃

GERD的治療當(dāng)以健脾降胃，升清降濁為先。藥選黨參類健脾益氣，黃芪益氣健脾亦可升提中氣，甘草調(diào)脾和中，然黃芪與甘草有壅滯中焦之嫌，臨床上，患者如腹脹明顯，則當(dāng)斟酌。此外，茯苓、白術(shù)不可或缺，因足太陰脾以濕土為令，喜燥而惡濕，GERD之為病，多因濕氣盛而致胃陽衰而脾陰旺，繼而中氣不運，升降反作，濁陰上逆。健脾當(dāng)重視滲濕，濕盛痞滿，蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕除滿。脾氣不為濕困，則運化有司，清氣得升。胃氣主降，治以半夏、陳皮降逆和胃，再予杏仁通腑，助胃降濁；氣逆明顯者，加旋覆花、代赭石加強降逆。

2.2升肝平膽

肝主疏泄全身氣機，一則助脾胃升降，二則助膽汁排泄。又肝木克土，肝氣失調(diào)，勢必嚴(yán)重影響脾胃及膽的升降功能，額外出現(xiàn)膽汁反流。故治脾胃不離肝膽。而治肝有疏肝、柔肝、泄肝等法，商師則主張在此之外順應(yīng)肝氣升發(fā)之性，以升肝為重要治法。肝應(yīng)木氣，得暖則升，予桂枝、烏梅暖肝條達(dá)；另予丹皮、枳實、柴胡等疏肝理氣，兼以升肝；亦可加細(xì)辛等輕清上浮之品，火郁發(fā)之；肝氣虛所致肝氣不升，則當(dāng)予參芪、甘草等培補肝氣。升肝不忘平膽，合并膽氣上逆者，可予雞內(nèi)金平膽消食，龍骨、牡蠣平膽降濁；膽胃郁熱者，加黃芩、梔子清熱利膽；胸脅脹悶者，加枳實、枳殼、木香通利三焦。

2.3降肺通腑

GERD之咳嗽多表現(xiàn)為嗆咳，或伴有咽部不適、大便不暢，此為肺氣不降所致。肺氣逆，則胃氣逆。肺為金，以收斂清涼下降為常。故降肺，法用收斂、清涼、下降。藥選微寒味苦之枇杷葉清肺止咳、和胃降逆，微寒、味甘之貝母潤肺降逆，且貝母又可中和胃酸，保護胃黏膜，兩藥均可治療咽部不適，用于GERD可謂一舉三得。肺與大腸相表里，可予杏仁降肺兼以通腑，加強降氣治療，老年患者，可予郁李仁，肉蓯蓉，通腑降氣，而不傷正，兼以補腎益精。

2.4調(diào)節(jié)心火

造化之氣，木氣主升，木升生火，火隨金降而入水，金氣主降，金降生水，水隨木升而入火；脾升則肝腎亦升，故木水不壅遏；胃降則心肺亦降，故火金不滯塞。肝木不升，易致心火不足，表現(xiàn)為胸悶心痛、畏寒肢冷、神疲乏力等，治以桂枝補心火，結(jié)合柴胡、烏梅、香附等助肝木升發(fā)以生君火，細(xì)辛之屬火郁發(fā)之，薤白、瓜蔞寬胸散結(jié)。中氣不運，金氣不降，加之肝疏泄太過，則心火不降，火郁于上，發(fā)為口腔潰瘍、口臭、喉嚨疼痛、心煩等癥。心與小腸相表里，自成一圓，故清心火，予蓮子心、梔子等清心瀉火之屬外，另加六一散等引火下行小腸，推動心與小腸之圓運動。

2.5滋腎暖腎

金生水，金氣不降，則腎水生成乏源，腎水不足，一則出現(xiàn)津液不足的表現(xiàn)，如口渴咽干等，二則腎水不足，致肝木失養(yǎng)，而出現(xiàn)肝疏泄失常，或太過，或不及，表現(xiàn)為小便量時多時少，大便干稀不調(diào)等。治療當(dāng)降金氣，滋腎陰，柔肝疏肝，藥用枇杷葉、烏梅、佛手、鱉甲等。心火不降，則腎水不溫，腎水寒則克火，火衰則土虛，則出現(xiàn)脊背、腰骶惡寒，大便稀溏等癥。治以附子、肉桂溫腎暖水，參術(shù)茯苓健脾培土。

3 典型病案：

患者張某，女，66歲，因燒心、反酸反復(fù)發(fā)作就診，伴胃脘痞脹，口干，噯氣，大便不暢，舌淡，苔白，脈細(xì)。查胃鏡示慢性萎縮性胃炎。商師診斷其為“中醫(yī)：反酸（中虛氣滯證）；西醫(yī)：胃食管反流病，慢性萎縮性胃炎”。脾胃升降失常，胃失和降，故反酸、噯氣；脾失健運則胃脘痞脹；心氣不降則胸痛；脾不升清，肺不布津，則口干；金氣不降，腑氣不通，則大便難解；舌脈亦提示脾氣虛弱，水液失運。總而言之，責(zé)其氣之圓運動失常，治以健脾降胃、疏肝平膽、肅降心肺、通腑泄?jié)嶂ǎ云诮⊥袣?，圓其四維，恢復(fù)氣的圓運動。兼以益氣化瘀，治療慢性萎縮性胃炎。具體方藥如下：半夏10g，茯苓15g，桂枝10g，烏梅15g，吳茱萸5g，佛手10g，枇杷葉20g，郁李仁15g，徐長卿15g，片姜黃10g，石見穿15g，蛇舌草15g，莪術(shù)10g。方中半夏降逆和胃，茯苓健脾升氣，兼以滲濕；桂枝、烏梅、吳茱萸、佛手左升肝氣；枇杷葉、郁李仁右降肺氣，兼以通腑；徐長卿、片姜黃、石見穿、蛇舌草及莪術(shù)為商師治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗方。患者服用7劑后，反酸、燒心明顯改善，口干、胃脘痞脹減輕，大便較前通暢，生活質(zhì)量大大改善，后繼續(xù)服藥半月鞏固，諸癥不顯，囑其定期復(fù)查胃鏡，監(jiān)測慢性萎縮性胃炎。