暈厥是多種原因引起的一種癥狀，其誘因既可能是良性的，也可能是威脅生命的。在初始評(píng)估中，對(duì)暈厥的危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)治療、降低長期患病率和死亡率都非常重要。如果不考慮與暈厥相關(guān)的潛在疾病，那么，將危險(xiǎn)分層策略用于預(yù)測短期及長期臨床結(jié)局就有局限性。比如，血管迷走性暈厥、射血分?jǐn)?shù)正常的心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主動(dòng)脈夾層的患者，其臨床結(jié)局不一。暈厥患者的短期預(yù)后主要與造成暈厥的原因和潛在疾病的急性期可逆性有關(guān)；而長期預(yù)后則與治療的有效性、潛在疾病的嚴(yán)重程度及其進(jìn)展有關(guān)，尤 其 是 心 源 性 疾 病 和 終 末 期疾病。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的預(yù)后良好，直立性低血壓暈厥的預(yù)后與病因有關(guān)。老年人由于自主神經(jīng)功能衰竭，導(dǎo)致預(yù)后欠佳。心源性暈厥預(yù)后不良，有些可能為猝死先兆。

１暈厥的初步評(píng)估

１.１　短暫性意識(shí)喪失的初步評(píng)估和危險(xiǎn)分層

短暫 性 意 識(shí) 喪 失 （ TLOC）的臨床特征資料通常來自于對(duì)患者的病史采集和目擊者的描述。對(duì)首次就診的患者，病史采集時(shí)首先應(yīng)該明確其是否為 TLOC。通過病史采集，一般可識(shí)別 TLOC的主要類型。圖 1 顯示了 TLOC 的評(píng)估流程。初步評(píng)估時(shí)，應(yīng)該回答以下關(guān)鍵問題：① 該病例是 TLOC嗎？ ② 如果是
TLOC，是暈厥還是非暈厥？ ③ 如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎？ ④ 有證據(jù)提示發(fā)生心血管事件或有死亡風(fēng)險(xiǎn)嗎？

同時(shí)符合以下特征的TLOC可能為暈厥：① 存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥特有的體征和癥狀；② 缺乏其他表現(xiàn)形式的 TLOC（頭外傷、癲癇發(fā)作、心因性TLOC 和 ／或少見原因的TLOC）的體征和癥狀。當(dāng)懷疑是癲癇發(fā)作或心因性TLOC發(fā)作時(shí)，應(yīng)該采取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。通過了解詳細(xì)的臨床病史，醫(yī)生可從發(fā)生 TLOC 者中鑒別診斷出約 60％ 的暈厥患者。

1.2　暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)暈厥性 TLOC 疑似患者進(jìn)行診斷評(píng)估時(shí)，需要對(duì)現(xiàn)在和既往發(fā)作 TLOC 進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，也包括詳細(xì)記錄目擊者的當(dāng)面或電話描述，還要行體格檢查（包括測量仰臥位和站立位的血壓）和心電圖檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)可加做其他檢查項(xiàng)目：① 當(dāng)懷疑有心律失常性暈厥時(shí)，行即刻心電圖監(jiān)測；② 當(dāng)有已知的心臟病，臨床資料提示為結(jié)構(gòu)性心臟病或繼發(fā)于心血管病因的暈厥時(shí)，行超聲心動(dòng)圖檢查；③ 對(duì)年齡 ＞40 歲的患者行頸動(dòng)脈竇按摩；④ 當(dāng)懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時(shí)，行直立傾斜試驗(yàn)；⑤ 當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床指征時(shí)，進(jìn)行血液檢查，例如，懷疑出血時(shí)檢查紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白，懷疑缺氧時(shí)檢查氧飽和度并作血?dú)夥治?，懷疑心臟缺血相關(guān)性暈厥時(shí)測定肌鈣蛋白濃度，懷疑肺栓塞時(shí)檢查 Ｄ-二聚體。暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 １。

正如本文所述，對(duì)暈厥進(jìn)行的初步評(píng)估可以闡明大多數(shù)患者的暈厥病因。如果完全符合上述對(duì)血管迷走性暈厥、神經(jīng)反射性暈厥和直立性低血壓暈厥的定義，則可以認(rèn)為診斷是明確的或高度可能的，而不論是否存在其他異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)于發(fā)生不明原因暈厥的年輕患者，如果其既無心臟病病史、猝死家族史，也無仰臥位暈厥或睡眠及運(yùn)動(dòng)期間的暈厥，且心電圖正常，則發(fā)生心源性暈厥的可能性極低。

1.3　初步評(píng)估提示暈厥的臨床特征

當(dāng)暈厥的診斷近于明確或高度可能時(shí)，無須進(jìn)一步評(píng)估，可制定相應(yīng)的治療方案。在初步評(píng)估不能明確診斷暈厥的情況下，可根據(jù)如下臨床特征提示診斷：

1.3.1　神經(jīng)反射性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示神經(jīng)反射性暈厥：（１）較長的反復(fù)暈厥發(fā)作病史，尤其是發(fā)生于40 歲前；（２）發(fā)生于遇到不愉快
的事情、聲音、氣味或疼痛之后；（３）長時(shí)間站立；（４）進(jìn)餐期間；（５）在擁擠和 ／或悶熱的環(huán)境中；（６）暈厥前自主神經(jīng)激活，出現(xiàn)蒼白、出汗和 ／或惡心 ／嘔吐的癥狀；（７）轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或壓迫頸動(dòng)脈竇（如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊）時(shí)發(fā)生；（８）無心臟病。

1.3.2 直立性低血壓暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示直立性低血壓暈厥：（１）站立時(shí)或站立后；（２）長時(shí)間站立；（３）用力后站立；（４）餐后低血壓；（５）與開始使用血管擴(kuò)張劑或利尿劑，或者改變藥物劑量之間有時(shí)間相關(guān)性；（６）存在自主神經(jīng)病變或帕金森病。

1.3.3 心源性暈厥 當(dāng)出現(xiàn)以下臨床特征時(shí)，提示心源性暈厥：（１）勞力中或仰臥位時(shí)發(fā)生的暈厥；（２）突發(fā)心悸，繼而暈厥；（３）有不明原因的早年猝死家族史；（４）存在結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾??；（５）提示心律失常性暈厥的心電圖改變，包括① 雙束支阻滯（定義為左束支阻滯和右束支阻滯，或右束支合并左前分支或左后分支阻滯）；② 其他心室內(nèi)阻滯（ＱＲＳ 時(shí)限≥0.12ｓ）；③ 二度Ⅰ型房室阻滯和一度房室阻滯伴顯著的 ＰＲ 間期延長；④ 在未使用負(fù)性變時(shí)性藥物的情況下，無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩（40～50 次／min）或緩慢的心房顫動(dòng) （40～50 次／min）；⑤ 非持續(xù)性室速；⑥ 預(yù)激性 ＱＲＳ 復(fù)合波；⑦ 長或短 ＱＴ 間期；⑧ 早期復(fù)極；⑨ Ｖ１ ～Ｖ３ 導(dǎo)聯(lián)上Ⅰ型 ＳＴ段抬高（Ｂｒｕｇａｄａ 波）；⑩ 右胸前導(dǎo)聯(lián)上負(fù)向 Ｔ 波，提示致心律失常型右室心肌病的 Ｅｐｓｉｌｏｎ 波； 提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。

2　暈厥的短期風(fēng)險(xiǎn)和長期風(fēng)險(xiǎn)

2017 年 3 月，ACC／AHA／HRS 聯(lián)合在線頒布的首個(gè)美國暈厥診斷與處理指南將暈厥分為有短期險(xiǎn)（關(guān)系到急診及暈厥發(fā)生后 30ｄ 內(nèi)的預(yù)后）和長期風(fēng)險(xiǎn)（隨訪到 12 個(gè)月)。表 ２ 為該版指南中所列出的暈厥的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)因素。與以往的暈厥指南與共識(shí)不同的是，這一版本的指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、ＣＨＡＤＳ-２ 評(píng)分高和腎功能也納入了危險(xiǎn)分層.

3 暈厥的高危因素和低危因素

2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的暈厥診斷和處理指南列出了急診暈厥患者初步評(píng)估中的高危因素和低危因素：

3.1 暈厥的高危因素

在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，高危因素提示嚴(yán)重病癥。暈厥的主要高危因素包括：（１）新發(fā)的胸部不適、呼吸困難、腹痛或頭痛；（２）在用力或靜息時(shí)暈厥；（３）突發(fā)心悸后，即刻出現(xiàn)暈厥。次要的高危因素是指只有伴發(fā)結(jié)構(gòu)性心臟病或心電圖異常才視為高危，包括：（１）沒有警示癥狀或前驅(qū)
癥狀短暫（ ＜10ｓ）；（２）有早發(fā)的心臟猝死的家族史；（３）坐位暈厥史。

3.2 　暈厥的低危因素

在對(duì)急診暈厥患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，低危因素提示良性病癥。暈厥的低危因素主要包括：（１）與反射性暈厥有關(guān)的典型前驅(qū)癥狀（如發(fā)熱感、出汗、惡心、嘔吐等）；（２）遇到突然、意外出現(xiàn)的令人不適的光線、聲音、氣味或疼痛；（３）長時(shí)間站立或處于擁擠、燥熱的環(huán)境；（４）就餐時(shí)或餐后發(fā)生；（５）咳嗽、排便或排尿引起；（６）頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或壓迫頸動(dòng)脈竇（如腫瘤、刮胡子、衣領(lǐng)過緊）時(shí)發(fā)生；（７）從仰臥位 ／坐臥位到站立。

3.3  既往史提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

既往史的低風(fēng)險(xiǎn)因素包括：（１）具有與近期發(fā)作事件特點(diǎn)相同的、反復(fù)發(fā)作的低風(fēng)險(xiǎn)暈厥病史（一年以上）；（２）沒有結(jié)構(gòu)性心臟病史。而主要高風(fēng)險(xiǎn)因素為嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾?。ㄐ墓δ芩ソ?、低射血分?jǐn)?shù)或陳舊性心梗）。

3.4　體格檢查提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

如果體格檢查結(jié)果正常，則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)，提示暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高：（１）急診科不明原因的收縮壓 ＜90mmＨｇ；（２）直腸檢查提示消
化道出血；（３）清醒狀態(tài)下非運(yùn)動(dòng)鍛煉所致的持續(xù)的心動(dòng)過緩（心率 ＜40次 ／min）；（４）不明原因的收縮期雜音。

3.5 　心電圖提示的暈厥高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)因素

如果心電圖檢查結(jié)果正常，則暈厥風(fēng)險(xiǎn)較低。檢查結(jié)果異常者，其暈厥風(fēng)險(xiǎn)較高，其中主要的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：（１）提示急性心肌缺血的心電圖改變（２）莫式二度Ⅱ型和三度房室阻滯；（３）緩慢性心房顫動(dòng)（ ＜40 次 /min

）；（４）在清醒的狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過緩（ ＜40 次 /min）、反復(fù)竇房阻滯或竇性停搏 ＞3ｓ 而非體力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所致；（５）束支阻滯、室內(nèi)阻滯、心室肥厚，Ｑ 波符合心肌缺血或心肌病的心電圖表現(xiàn)；（６）持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速；（７）植入性心臟起搏器功能障礙（起搏器或 ICD）；（８）１ 型 Ｂｒｕｇａｄａ 綜合征；（９）１ 型 Ｂｒｕｇａｄａ 綜合征伴Ｖ１ ～Ｖ３ 導(dǎo)聯(lián) ＳＴ 段抬高；（１０）反復(fù) １２ 導(dǎo)聯(lián)心電圖ＱＴｃ 間期 ＞460ms，提示長 QT 間期綜合征。對(duì)于有持續(xù)性心律不齊的暈厥病史者，次要的高風(fēng)險(xiǎn)因素
包括：（１）莫式二度Ⅰ型房室阻滯和一度房室阻滯伴有顯著的 PR 間期延長；（２）無癥狀的輕度竇性心動(dòng)過緩（40～50次/min）或慢性房顫（40～50次/min）；（３）發(fā)作性室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)；（４）提前出現(xiàn)的 QRS綜合波；（５）短 ＱＴ 間期（≤340ms）；（６）非典型性 Ｂｒｕｇａｄａ 綜合征；（７）右胸導(dǎo)聯(lián) Ｔ 波倒置，Ｅｐｓｉｌｏｎ波提示致心律失常性右室心肌病。有時(shí)心電圖表現(xiàn)就提示了暈厥發(fā)生的原因，此時(shí)無須進(jìn)一步檢查就可采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄巍５枰獜?qiáng)調(diào)的是，應(yīng)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別心電圖異常，以便在急診科處理中能夠基于心電圖作出準(zhǔn)確診斷。

總之，初步評(píng)估后如果能夠明確暈厥的原因，則可根據(jù)目前指南推薦采取相應(yīng)的治療方案。但是，經(jīng)初步評(píng)估后約有1/3 的暈厥患者原因不明，應(yīng)針對(duì)這部分患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。低危患者可以離院；如發(fā)作頻繁，可轉(zhuǎn)到?？凭驮\。高危患者應(yīng)留院繼續(xù)觀察或收入院進(jìn)一步診治。