新指南與2009年版ESC指南和2017年ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南相似，均將詳細詢問病史、物診和心電圖檢查作為暈厥的初步評估方法。

短暫意識喪失（TLOC）的臨床特征通常來自于對患者和目擊者的病史采集。當(dāng)患者首次就診時，病史采集首先應(yīng)明確是否確實為TLOC。病史采集通?？梢宰R別TLOC的主要類型。圖1為TLOC的評估流程圖。初步評估應(yīng)該回答以下關(guān)鍵問題：

（1）是TLOC嗎？

（2）如果是TLOC，是暈厥還是非暈厥？

（3）如果懷疑暈厥，病因診斷明確嗎？

（4）有證據(jù)提示發(fā)生心血管事件或死亡風(fēng)險嗎？

圖1. 暈厥患者初步評估和危險分層流程圖

符合以下特征的TLOC可能為暈厥：（i）存在反射性暈厥、直立性低血壓暈厥或心源性暈厥特有的體征和癥狀；（ii）缺乏其它形式的TLOC（頭外傷、癲癇發(fā)作、心因性TLOC和／或少見原因的TLOC）的體征和癥狀。

懷疑癲癇發(fā)作或心因性發(fā)作時，應(yīng)該采取恰當(dāng)?shù)脑u估方法。通過詳細詢問病史，醫(yī)生可以在約60%的病例中將暈厥從其它形式的TLOC中鑒別出來。

懷疑暈厥性TLOC的診斷評估，首先是初步暈厥評估，包括：

· 對現(xiàn)在和既往發(fā)作進行詳細的病史采集，也包括目擊者的當(dāng)面或電話描述。

· 心電圖。

根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)，必要時可做其他檢查：

· 當(dāng)懷疑心律失常性暈厥時行即刻心電圖監(jiān)測。

· 當(dāng)有已知的心臟病，資料提示為結(jié)構(gòu)性心臟病或繼發(fā)于心血管病因的暈厥時，行超聲心動圖檢查。

· 年齡>40歲的患者行頸動脈竇按摩（CSM）。

· 當(dāng)懷疑有直立性低血壓或反射性暈厥時行直立傾斜試驗。

· 當(dāng)有臨床指征時進行血液檢查，如懷疑出血時檢查紅細胞壓積和血紅蛋白，懷疑缺氧時檢查氧飽和度和血氣分析，懷疑心臟缺血相關(guān)性暈厥時檢查肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞時檢查D-二聚體等。

即使沒有診斷暈厥的獨立金標(biāo)準(zhǔn)／參考標(biāo)準(zhǔn)，但專家共識強烈推薦，當(dāng)滿足下列推薦建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，初步評估后也可以獲得明確的或高度可能的診斷。

表1. 初步評估診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)診斷近于明確或高度可能時，無需進一步評估，如果有相應(yīng)治療的話可制定治療計劃。在其它情況下，當(dāng)存在表5所列的特征時，初步評估后可以提示診斷，否則不能診斷。

表2. 初步評估中可能提示診斷的臨床特征

在急診科，疑似暈厥性TLOC的處理應(yīng)該回答以下三個關(guān)鍵問題：

（1）是否發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??？

（2）嚴(yán)重后果的風(fēng)險如何？

（3）患者應(yīng)收入院嗎？

圖2顯示疑似暈厥的TLOC患者轉(zhuǎn)診至急診科的處理和危險分層流程圖。

圖2. 急診科疑似暈厥的TLOC患者處理。

問題1：在急診科是否發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。?/strong>

一般而言，暈厥通過主訴可得到確診。因此，急診科臨床醫(yī)生的主要目的是明確基礎(chǔ)疾病的診斷，尤其是那些可能導(dǎo)致臨床迅速惡化的疾病。常常是這些急性基礎(chǔ)疾病與近期不良事件相關(guān)，而并非暈厥本身。隨后的處理主要是治療這些基礎(chǔ)病因（圖2）。在急診科，許多非心血管性疾?。?0%~45%）和一些威脅生命的心血管疾病較為常見。表4列舉了提示存在嚴(yán)重基礎(chǔ)病因的高危特征和提示良性基礎(chǔ)病因的低危特征。

問題2：嚴(yán)重后果的風(fēng)險如何？

高危特征見表4，如何使用這些危險特征指導(dǎo)隨后的處理見圖3。

危險分層非常重要，有助于：

（1）識別可能的低危患者，通過恰當(dāng)?shù)幕颊呓逃纯呻x院。

（2）識別可能為高危的心血管疾病患者，需要緊急檢查，可能需要收住院。

高危患者更可能出現(xiàn)心源性暈厥。結(jié)構(gòu)性心臟病和原發(fā)性電疾病是暈厥患者SCD和總死亡的主要危險因素。低?；颊吒赡艹霈F(xiàn)反射性暈厥，預(yù)后較好。直立性低血壓患者由于合并嚴(yán)重疾病，與一般人群相比，死亡危險高2倍。

問題3：患者應(yīng)收入院嗎？

因暈厥就診于急診科的患者，約50%被收住院（盡管住院率波動于12%~86%）。使用臨床決策規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)化方案未顯著改變住院率。對臨床結(jié)局的綜合評估表明，在接下來7~30天的急診科觀察期間，僅0.8%的患者死亡，而6.9%出現(xiàn)非致死性嚴(yán)重后果，另外3.6%在出急診科之后發(fā)生了嚴(yán)重后果。低危患者可能給予安慰或心理輔導(dǎo)即可，不必要的住院可能對患者無獲益，甚至產(chǎn)生其他風(fēng)險。然而，識別高?；颊咭源_保及早、迅速和強化檢查至關(guān)重要，但并非所有高危患者都需要住院。

表3. 急診科暈厥的處理

表4. 急診科暈厥患者進行初步評估時的高風(fēng)險特征和低風(fēng)險特征

一些ECG標(biāo)準(zhǔn)本身就是對暈厥原因的診斷，在這種情況下，無需進一步檢查就可作出適當(dāng)?shù)闹委煛?我們強烈建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)來鑒別心電圖異常，以便在急診科處理中能夠基于心電圖來精確診斷心臟綜合征。

圖3. 急診科危險分層流程圖

表5列出了需要入院的高?；颊邞?yīng)做的診斷檢查、流程和干預(yù)措施。此外，專家組認為，新型護理流程和組織方法的引入，例如急診科觀察單元和暈厥患者門診-暈厥單元（圖3），為表5所列患者提供了安全和有效的選擇方案。根據(jù)共識文件，一項單中心研究顯示，在急診科短期觀察停留48小時內(nèi)的患者，與快速通道暈厥單元的患者，觀察結(jié)果一致，入院率均降至29%。在未收住院的患者中，其中20%是在急診科短暫觀察后出院，另20%的患者經(jīng)快速通道到暈厥單元，還有31%是直接從急診科出院。

危險分層評分：有幾項急診科暈厥的臨床處理原則，即針對暈厥患者分層，基于有無暈厥病史、臨床檢查和心電圖的變化。

表5. 高危暈厥患者：適用于急診科觀察室和/或快速通道轉(zhuǎn)入暈厥單元與入院患者的標(biāo)準(zhǔn)

ARVC--致心律失常性右室心肌病；SVT --陣發(fā)性室上性心動過速

或由于缺乏綜合數(shù)據(jù)，或由于數(shù)據(jù)報告的靈敏性和特異性較差，所有這些原則在急診科中均未得到廣泛應(yīng)用。暈厥臨床決策標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測短期嚴(yán)重后果方面不優(yōu)于臨床醫(yī)生的判斷。臨床決策標(biāo)準(zhǔn)可以預(yù)測不良結(jié)局，但大多數(shù)暈厥死亡和許多不良結(jié)局都與潛在疾病相關(guān)，而不是暈厥本身，特別是長期而言。

即使證據(jù)的質(zhì)量中等，一些研究也一致認為，與臨床判斷相比，目前可用的危險分層評分在預(yù)測暈厥后短期嚴(yán)重后果方面并未顯示出更好的敏感性、特異性或預(yù)后收益率。因此，不應(yīng)單獨用于急診科的危險分層。