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只要是醫(yī)療機構(gòu)，就一定少不了以患者為中心的各種檢查。并且不論檢查類型及規(guī)模大小，比如專項督導(dǎo)、等級醫(yī)院評審、JCI論證等，都離不開到各相關(guān)的科室現(xiàn)場去察看、訪談、查閱資料等。專家們更愿意親眼所見，親耳所聽……從現(xiàn)場入手。結(jié)果呢，從個案到系統(tǒng)的反追蹤案例隨處可見，且不同的時期不同的醫(yī)院間問題不一定相同。 質(zhì)量管理的“三現(xiàn)原則”（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實）：指當發(fā)生問題的時候，管理者要快速到“現(xiàn)場 ”去，親眼確認“現(xiàn)物”，認真探究“現(xiàn)實”，并據(jù)此提出和落實符合實際的解決辦法。強調(diào)管理人員要到現(xiàn)場去,針對現(xiàn)物,進行分析問題和解決問題。 現(xiàn)場觀察也是常見查詢類的風(fēng)險評估方法之一。通過現(xiàn)場觀察容易發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險。在現(xiàn)場實施調(diào)查過程中，風(fēng)險管理人員通過座談、訪問、查閱相關(guān)文件資料、實地觀察業(yè)務(wù)活動等方式，直接觀察企業(yè)的各種設(shè)施及進行的各項操作，深入了解企業(yè)的活動和行為方式，以確定存在的風(fēng)險。 如果一位領(lǐng)導(dǎo)不能將其一個工作日的百分之二十的時間投入到現(xiàn)場，那么他是絕對不可能學(xué)會或者能夠靈活運用精益理論的。 --涂尚德 醫(yī)學(xué)博士 泰德康醫(yī)療集團終身主席 豐田方式的核心價值之一就是現(xiàn)場現(xiàn)物。到源頭去發(fā)現(xiàn)事實，做出正確的決定，取得一致意見，實現(xiàn)目標?！按笠叭Α碧岢鲆坝H自去看看”，眼見為實。而眾人齊聚會議室，探討流程，試圖找出浪費，只是紙上談兵，收效甚微。管理者必須實地考察，去了解現(xiàn)實情況。顯然，現(xiàn)場的實際運行是什么樣子是各級管理者關(guān)注的重點。那么現(xiàn)場起源于什么時候？什么是現(xiàn)場呢？現(xiàn)場與學(xué)會觀察又是什么樣子的呢？ 現(xiàn)場的起源 現(xiàn)場（Gemba）起源于20世紀30年代通用電氣著名的霍桑實驗，它是一個關(guān)于照明對于生產(chǎn)率的影響的研究。提高照明，生產(chǎn)率提高。繼續(xù)提高照明，生產(chǎn)率繼續(xù)提高。工人們不是對照明度，而是對研究者對他們的高度關(guān)注做出反應(yīng)。所以，請不要光坐在辦公室里盯著電子表格報告看就幻想著提高生產(chǎn)率--這是“向后看式的管理”。取而代之的是，“把屁股放到現(xiàn)場”，學(xué)會事先就預(yù)料到問題。 現(xiàn)場是什么？ TPS之父---大野耐一曾說過“管理始于生產(chǎn)現(xiàn)場”。現(xiàn)場（Gemba）是行動的場所--通常是指工作場所，在醫(yī)院，現(xiàn)場包括了全院各級各類人員的工作場所，可以是病房、治療室、手術(shù)室、辦公室、掛號處、藥房、機房等。Gemba方法是到問題發(fā)生的現(xiàn)場去尋找事實，收集事實數(shù)據(jù)。可以從“四現(xiàn)原則”來思考“Gemba”：到現(xiàn)實的場所、察看現(xiàn)實的流程、觀察現(xiàn)實發(fā)生的事情、收集現(xiàn)實的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)固然重要，但事實更重要。 現(xiàn)場和“學(xué)會觀察” Gemba也是日常工作中的“學(xué)會觀察”方法。在Gemba的原則之下，如果你的組織有問題或者需要做一個決定，首先到生產(chǎn)現(xiàn)場。精益中有一個格言“解決問題前，必須先找出浪費”。而開展針對浪費的現(xiàn)場觀察是一個重新發(fā)現(xiàn)浪費的好辦法。也是一個針對工作實際發(fā)生地點而特別設(shè)計的巡訪，去觀察發(fā)生了什么，并記錄下發(fā)現(xiàn)的浪費。不要試圖在行動的場所之外解決問題，因為坐在辦公室的經(jīng)理是無法對所有的這些問題進行有效提問和回答的。只有在現(xiàn)場才可能培育“提問題的文化”。例如：在巡回走動的時候，就看到的問題進行提問： ◆是否真的有必要寫這些表格？是否可以事先準備？ ◆顧客或者患者可以更舒適地等待嗎？為什么他們必須排隊等待？能不能不要在還沒有輪到他們的時候就讓他們過來排隊？ ◆為什么在流程的中途有中斷，從而產(chǎn)生重新啟動的損失？ ◆如果發(fā)生風(fēng)險先兆事件，不要驚叫一聲就讓它過去，要準備預(yù)防措施并布置到位。 ◆一站式流程是否可能？ ◆問題的根本原因是什么？不要僅僅做修補員，要追根究底，看能否將根本原因消除。 Gemba經(jīng)常和其他的元素結(jié)合使用。比如：五次為什么（5W）、浪費（Muda）、政策部署、持續(xù)改善（Kaizen）、5S、質(zhì)量改善７種工具等。Gemba是所有這些元素的黏合劑。類似的說法還有“現(xiàn)場管理”“現(xiàn)場改善”“現(xiàn)場全員生產(chǎn)性維護”等。 現(xiàn)場與管理 每天發(fā)生在現(xiàn)場的資源管理主要可分為兩種：維護和改善。前者指遵循標準并且維持現(xiàn)狀，后者則有關(guān)改進這些標準。標準天生具有實踐性，好的標準植根于自下而上的探詢文化，始終尋求更好的、更簡單的、更安全的工作方式，而不是自上而下的強加的工作方式。 為了解決現(xiàn)場發(fā)生的大小問題，管理階層必須密切了解現(xiàn)場的實情。換句話說，不論管理層提供什么樣的協(xié)助，都應(yīng)該出于對現(xiàn)場的特定需求的考慮。而實際上多半管理者將現(xiàn)場視為失敗的來源，而忽視自己對這些失敗所應(yīng)負的責(zé)任。 基于這種自上而下的管理模式，管理層的職責(zé)是通過制定政策和提供資源來實現(xiàn)對現(xiàn)場的管理。管理層必須做好領(lǐng)導(dǎo)工作，并決定哪種改善活動是最迫切需要的。 此種自下而上的管理模式，現(xiàn)場位于頂端，強調(diào)管理人員應(yīng)當傾聽現(xiàn)場人員的聲音并向其學(xué)習(xí)，有效的質(zhì)量管理和流程改善需要一線員工及其團隊在現(xiàn)場記錄并保存流程數(shù)據(jù)，從而能為現(xiàn)場提供恰當?shù)闹С郑F(xiàn)場成了實現(xiàn)常識性、低成本改進的來源。 現(xiàn)場提供了能令顧客滿意的產(chǎn)品或服務(wù)；而管理則是通過制定和部署方針政策，以在現(xiàn)場實現(xiàn)目標。因此，改善的推進應(yīng)兼顧“自下而上”和“自上而下”兩種途徑。 現(xiàn)場實施小貼士 在任何醫(yī)療機構(gòu)，所有的流程都以三種形式存在，即現(xiàn)實中的流程、印象中的流程和應(yīng)該存在的流程。坐在會議室里討論原因及對策，只能是印象中的流程，而非現(xiàn)實中的流程。無法解決根本問題，要到現(xiàn)場去，掌握關(guān)于這個問題的真實現(xiàn)場、數(shù)據(jù)和資料，繪制出現(xiàn)實中的流程，并向前看，應(yīng)該存在的流程是什么樣子。 在Gemba時，有一個原則叫做“經(jīng)驗歸零”，不管你有多豐富的經(jīng)驗，調(diào)查問題的時候，不能憑直覺和經(jīng)驗，只看數(shù)據(jù)和事實。 在制定各種規(guī)范、制度時，不要急于求成，而要進行深入的調(diào)查和了解現(xiàn)狀，尋找存在的各類問題點，思考問題點的改善對策，然后再優(yōu)化改善原來流程或規(guī)范制度。 Gemba沒有固定的方法可循，需要調(diào)查人員具有敏銳的觀察力以及很強的創(chuàng)造力和靈活性等，對調(diào)整人員來說是很大的挑戰(zhàn)，可以邀請一線人員參與。Gemba過程本身也是一種溝通過程，可以與現(xiàn)場人員建立良好的關(guān)系，宣傳精益理念，為日后的應(yīng)對措施制定及落實做好鋪墊。 點擊藍色文字，閱讀《精益醫(yī)療》專欄精華文章： 1. 剝開A3報告這個“大洋蔥” ▏馮 威 2. 如何做好“5S管理”之“三定”原則？ ▏黃綺華 3. 小車推動科室，精益塑造流程 ▏郭力恒 5. 傅源：從中醫(yī)理論看精益管理 ▏傅 源 6. 小日歷集智慧，眾人參改善快 ▏高少茹 7. 大野圈，是個什么圈？ ▏馮 威 8. 引進精益管理理念，扎根醫(yī)院文化建設(shè) ▏廖文靜 |
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