⊙作者 / 張科

⊙單位 / 三二〇一醫(yī)院功能科超聲室

患者女，75 歲，因腹痛 5 h 就診?；颊呱细雇闯掷m(xù)性刀割樣劇痛，伴右側(cè)肩背部放射痛，伴惡心、腹脹。查體示腹膜刺激征存在。既往確診冠心病、高血壓。

急診腹部超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，其內(nèi)可見結(jié)石樣強(qiáng)回聲，后伴聲影（圖 1），膽囊壁局部回聲中斷（圖 2），肝臟周圍可見游離積液（圖 3），胰腺因氣體干擾顯示不清。

圖 1 膽囊內(nèi)探及強(qiáng)回聲（紅色箭頭），后伴聲影 

圖 2 膽囊壁增厚 0.7 cm，粗糙，囊壁局部回聲中斷（紅色箭頭） 

圖 3 肝周見液區(qū)回聲（紅色箭頭），內(nèi)不清晰 

急診上腹部 CT 提示急性胰腺炎、腹膜炎并腹水以及結(jié)石性膽囊炎。臨床醫(yī)師行急診腹腔鏡探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛黃色膽汁浸潤，以肝周、脾窩、盆腔等處較多。給予生理鹽水反復(fù)沖洗，見肝臟正常，膽囊局部被網(wǎng)膜包裹，膽囊床上方見囊壁變黑壞疽，擠壓膽囊見白色膽汁伴少量膿性分泌物沿膽囊床邊緣外溢。術(shù)中完整切除膽囊，切開膽囊發(fā)現(xiàn) 1 枚結(jié)石。

術(shù)后診斷：（1）急性化膿性膽囊炎；（2）膽囊結(jié)石并壞疽穿孔；（3）彌漫性腹膜炎；（4）急性胰腺炎。

病例討論

膽囊穿孔可分為急性和慢性，前者多為外傷所致，而慢性穿孔通常因各種因素引起膽囊可膨脹性降低、膽內(nèi)壓增高，影響膽囊血管循環(huán)，血栓形成及膽囊動脈供血減少，導(dǎo)致膽囊壁壞死穿孔。

超聲表現(xiàn)

直接征象：膽囊壁連續(xù)中斷，部分可在缺損處探及彩色多普勒信號。

間接征象：囊壁增厚粗糙，囊內(nèi)結(jié)石或膽泥形成，腹腔積液且內(nèi)透聲差，膽囊周圍膿腫，累及肝臟時(shí)可見肝膿腫，胰腺邊緣模糊且周邊回聲雜亂，但多因氣體干擾影響超聲對胰腺的觀察效果。

低頻凸陣探頭顯示膽囊壁細(xì)微結(jié)構(gòu)欠佳時(shí)，更換高頻線陣探頭或可顯示更清晰。

本例中，患者急性發(fā)病且癥狀明顯，急診超聲檢查發(fā)現(xiàn)了膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊穿孔、腹腔積液，但胰腺顯示不清。而上腹部 CT 可清楚顯示胰腺及其周邊改變，但因腹腔雜亂未發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔。超聲診斷膽囊穿孔通常較 CT 更有優(yōu)勢。

膽囊穿孔后膽汁外溢可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽囊內(nèi)瘺致肝內(nèi)膿腫形成等嚴(yán)重后果。作為外科急腹癥之一，膽囊穿孔一旦確診，應(yīng)在條件允許時(shí)及時(shí)手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

1. 喬海鵬, 于琦, 高超英, 等. 膽囊穿孔的診治體會[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué). 2008, 23(14):67-68.

2. 賈譯清. 臨床超聲鑒別診斷學(xué)[M]. 江蘇: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.1996：261-330.