翻譯：聚焦高血壓編輯部

審校：余靜  蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

Source：Safar, M.E. and H. Smulyan, Hypertensive Cardiovascular Risk: Pulsatile Hemodynamics, Gender, and Therapeutic Implications. Am J Hypertens, 2017. 30(10): p. 947-953.

主動(dòng)脈僵硬度，脈壓放大和心血管風(fēng)險(xiǎn)

主動(dòng)脈僵硬度

主動(dòng)脈PWV被認(rèn)為是終末期腎?。‥SRD）患者總體風(fēng)險(xiǎn)和心血管風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另一項(xiàng)在無(wú)ESRD的原發(fā)性高血壓患者的研究表明，培哚普利/吲達(dá)帕胺（而非阿替洛爾）可使肱動(dòng)脈收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)顯著降低中心動(dòng)脈收縮壓。這種血流動(dòng)力學(xué)模式清晰地表明，脈搏波反射的改變是由遠(yuǎn)端動(dòng)脈和小動(dòng)脈床產(chǎn)生的，培哚普利/吲達(dá)帕（而非阿替洛爾）可以明顯改變這些區(qū)域的血管壁結(jié)構(gòu)和功能。

同時(shí)在該研究中，根據(jù)基線PWV，將受試者按三分位數(shù)分成3組，進(jìn)行事后分析。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的治療，各PWV三分位組受試者的血壓存在顯著差異，第3個(gè)三分位組的PWV最高，但藥物對(duì)血壓的影響最小。盡管各PWV三分位組的舒張壓控制效果相似，但收縮壓的控制效果與PWV水平（P=0.001）和使用培哚普利/吲達(dá)帕胺治療（P＜0.001）顯著相關(guān)。PWV對(duì)降壓作用的影響并不受年齡、藥物劑量增加的需求或合并腎功能受損在內(nèi)的CV風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，收縮壓控制達(dá)標(biāo)似乎受主動(dòng)脈僵硬度的影響，而這正是ACEi治療高血壓患者的作用之一。

綜上所述，在接受治療的高血壓患者中收縮壓的臨床重要性已得到公認(rèn)。主動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)研究也進(jìn)一步證明了，收縮壓及PWV在正常情況下以及在老年人和高血壓患者中的臨床意義（圖3）。這些發(fā)現(xiàn)有助于我們更好地理解動(dòng)脈樹(shù)的異質(zhì)性和反射波在控制收縮壓中的作用。

圖3. 不同年齡受試者的脈搏波傳導(dǎo)速度平均值（N=1455名受試者）。

脈壓放大

一項(xiàng)在法國(guó)開(kāi)展的有關(guān)脈壓放大的研究表明，肱動(dòng)脈脈壓、計(jì)算所得的頸動(dòng)脈脈壓和頸動(dòng)脈/肱動(dòng)脈（carotid/brachial，C/B）脈壓比值均可預(yù)測(cè)心血管死亡率。此外，由于C/B脈壓比值較少受血壓校正的影響，因此可直接適用于大規(guī)模人群研究。

另一個(gè)PARTAGE縱向研究顯示，在高齡老年人群（平均年齡88±5歲）中，脈壓放大是總體死亡率和主要CV事件的預(yù)測(cè)因子。而收縮壓、舒張壓和脈壓與總體死亡率及主要CV事件之間無(wú)相關(guān)性或存在反向關(guān)聯(lián)。

最后一項(xiàng)關(guān)注脈壓放大的研究顯示，在年齡≥55歲人群中，B/C-PP比值對(duì)女性死亡率的影響比男性大3倍。脈壓放大是CV風(fēng)險(xiǎn)性別差異的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。在絕經(jīng)后女性中，脈壓放大衰減對(duì)于CV風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加發(fā)揮關(guān)鍵作用。

綜上所述，主動(dòng)脈僵硬度和脈壓放大是心血管風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)不同方面。前者主要與主動(dòng)脈硬化有關(guān)，而后者主要與脈壓的改變和脈搏波反射有關(guān)。在單變量或多變量分析中，這兩個(gè)參數(shù)者之間均無(wú)顯著的相關(guān)性。在主動(dòng)脈僵硬度增加，其中一個(gè)脈壓放大率出現(xiàn)異常，或兩者都存在的情況下，均可能發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。在這個(gè)過(guò)程中，值得注意的是，脈壓放大與心率密切相關(guān)，而且這個(gè)參數(shù)可能對(duì)心臟做功具有特定影響。

主動(dòng)脈僵硬度，脈壓放大在高血壓患者中的性別差異

一項(xiàng)有關(guān)性別差異的初步研究，評(píng)估了動(dòng)脈樹(shù)特征是否隨年齡增長(zhǎng)存在性別差異。共納入530例患者（347例男性和183例女性），根據(jù)年齡將其劃分為四分位組：≤40歲，41~47歲，48~54，和≥55歲，中間兩組對(duì)應(yīng)女性的絕經(jīng)期年齡。在所有年齡組中，女性的心率快于男性，但平均血壓低于男性。不過(guò)，年輕女性的脈壓低于同齡男性，而年長(zhǎng)女性的脈壓高于同齡男性。

盡管在女性中，一些受體型大小影響的測(cè)量值（例如頸總動(dòng)脈直徑、順應(yīng)性和系統(tǒng)順應(yīng)性等）較低，但另一些與動(dòng)脈壁性能相關(guān)的測(cè)量值，如頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈擴(kuò)張性，在男性和女性中是相似的。另一項(xiàng)研究表明，身材矮小是一種血流動(dòng)力學(xué)的不利因素，因此一定程度上解釋了身高與心血管風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)相關(guān)性。

一項(xiàng)針對(duì)性別差異的著名研究評(píng)估了中年男性和女性在不同收縮壓水平時(shí)，舒張壓對(duì)心血管死亡率的影響。對(duì)于所有收縮壓水平正常的受試者者而言，舒張壓對(duì)心血管死亡率沒(méi)有影響，即使校正了年齡和收縮壓后依然如此。在有收縮期高血壓的男性中，心血管死亡率與舒張壓之間呈U型關(guān)系，其中舒張壓 90~99 mm Hg組參與者的死亡率最低。相反，在有收縮期高血壓的女性中，觀察到舒張壓與CV死亡率之間存在正相關(guān)。

因此，在中年個(gè)體中，當(dāng)依據(jù)舒張壓水平對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類時(shí)，尤其是當(dāng)收縮壓升高時(shí)，應(yīng)考慮性別因素。與舒張壓輕度至中度升高的男性相比，舒張壓水平正常的收縮期高血壓男性的CV風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，對(duì)于同齡的女性來(lái)說(shuō)，與單純收縮期高血壓患者相比，罹患收縮期-舒張期高血壓的患者的CV風(fēng)險(xiǎn)更高。

比較男性與女性之間顯著差異的研究已經(jīng)得出了兩項(xiàng)主要結(jié)論。首先，在女性中，尤其是老年女性中，脈壓是比穩(wěn)態(tài)血壓更重要的考慮因素。第二，與年齡相關(guān)的血壓變化在男性和女性中有明顯差異，尤其是其與年齡變化的關(guān)系。

對(duì)治療的影響

在高血壓受試者中，心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低主要與收縮壓和脈壓降低有關(guān)。不過(guò)，藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，采用“去硬化”治療后，主動(dòng)脈僵硬度和/或脈搏波反射也有相同程度的降低。

抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物通常與利尿劑或CCB聯(lián)合使用，通過(guò)減輕動(dòng)脈僵硬度和/或改善脈搏波反射，可以選擇性持續(xù)降低肱動(dòng)脈收縮壓和脈壓，更重要的是，還可降低中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓。

在這種情況下，評(píng)估腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（ACEI或ARB）與CCB（A+C）相比其他廣泛使用的降壓藥物組合的潛在優(yōu)勢(shì)則很重要。一項(xiàng)納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析比較了A+C聯(lián)合治療與其他聯(lián)合方案在降低血壓、臨床結(jié)局和不良事件方面的差異。

這項(xiàng)研究表明，A+C聯(lián)合治療優(yōu)于A單獨(dú)與其他藥物組合，也意味著除非同時(shí)存在冠狀動(dòng)脈供血不足，否則在其他情況下β受體阻滯劑類藥物并不優(yōu)于其他降壓藥物。另一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是，盡管降低收縮壓和舒張壓仍然是降壓治療的重要目標(biāo)，但其重要性要次于減少主動(dòng)脈僵硬度和脈搏波反射，以及隨后帶來(lái)的心血管事件減少這一目標(biāo)。

觀點(diǎn)和結(jié)論

近年來(lái)，對(duì)主動(dòng)脈僵硬度和脈壓放大的闡述已經(jīng)改變了我們對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的認(rèn)識(shí)，甚至改變了我們對(duì)高血壓的定義。高血壓不再局限于“收縮壓升高和/或舒張壓升高”，而是應(yīng)該擴(kuò)展至收縮壓升高，而舒張壓降低，以及由此導(dǎo)致脈壓增大的患者，至少在老年患者中應(yīng)該這樣。

此外，最近的研究表明，最有效的降壓藥物治療是聯(lián)合使用血管緊張素抑制劑和CCB，這意味著不僅需要控制收縮壓和舒張壓，還應(yīng)該同時(shí)檢查主動(dòng)脈僵硬度和反射波，以進(jìn)一步評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。

這是一個(gè)全新的藥物治療概念，即藥物治療的目標(biāo)不僅應(yīng)著眼于控制高血壓，還應(yīng)包括其他合并癥，正如在糖尿病合并高血壓的患者中所觀察到的。提高對(duì)主動(dòng)脈僵硬度和反射波的認(rèn)識(shí)具有重要的意義，而且其對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響機(jī)制也值得進(jìn)一步研究。