在可控飛行撞地（CFIT）項(xiàng)目研究啟動(dòng)會(huì)上，筆者和大家談了自己對(duì)飛行安全的一些思索，即飛行安全“12345678”。具體來(lái)說(shuō)，就是樹(shù)立一個(gè)理念、守住兩個(gè)包線、規(guī)避三種差錯(cuò)、活用四條金律、警惕五大態(tài)度、用好六大工具、遏制七大風(fēng)險(xiǎn)和精讀八本專書(shū)。

樹(shù)立一個(gè)理念：

安全第一

對(duì)于民航人尤其是飛行員來(lái)說(shuō)，“安全第一”是經(jīng)常用到的詞。飛行員一旦駕機(jī)升空，就會(huì)和人、機(jī)、環(huán)、管等打交道，要從眾多因素中找出一條確保飛行安全、提高航班效率的路子。真正做到安全第一，關(guān)鍵是敢用、善用風(fēng)險(xiǎn)管控這樣的安全策略工具。我們知道，“風(fēng)險(xiǎn)=可能性×嚴(yán)重性”。例如，空中相撞、可控飛行撞地、飛行失控和跑道侵入等產(chǎn)生的后果相當(dāng)嚴(yán)重，誰(shuí)都無(wú)法承受其發(fā)生之痛。因此，我們要將關(guān)注的重點(diǎn)放在減小其發(fā)生的可能性上。當(dāng)執(zhí)飛一個(gè)航班、醞釀一個(gè)決策、處置一次特情時(shí)，應(yīng)該從眾多因素中甄別出制約運(yùn)行、危及安全的主要因素，評(píng)估其發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性。一旦風(fēng)險(xiǎn)不可承受，就應(yīng)該另作打算。在眾多選擇方案中，安全所占比重必須最高。

守住兩個(gè)包線：

飛機(jī)性能、法規(guī)體系

民航飛行員的職責(zé)內(nèi)涵是“安全飛行 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行”。“安全飛行”的重要性不言而喻，而“經(jīng)濟(jì)運(yùn)行”就是節(jié)省成本。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，每次飛行都要將自己牢牢控制在飛機(jī)性能和法規(guī)體系雙重保護(hù)圈的中心位置。在飛機(jī)性能中心區(qū)域運(yùn)行，飛機(jī)各系統(tǒng)、各重要部件工作的可靠性最高，發(fā)生故障的可能性最小，而且導(dǎo)航程序設(shè)計(jì)的運(yùn)行保護(hù)空間最大，進(jìn)退自如。在法規(guī)體系框架內(nèi)運(yùn)行，能盡可能地減少人為責(zé)任導(dǎo)致的飛行事故和其他不安全事件，規(guī)避許多事后被追責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)。

我們知道，《中華人民共和國(guó)刑法》有一條是專門針對(duì)航空人員的，即“航空人員違反規(guī)章制度，致使發(fā)生重大飛行事故，造成嚴(yán)重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；造成飛機(jī)墜毀或者人員死亡的，處3年以上7年以下有期徒刑”。可見(jiàn)，首先是飛行員違反規(guī)章制度；其次是發(fā)生重大飛行事故，造成嚴(yán)重后果；最后是違反規(guī)章制度與發(fā)生重大飛行事故有必然的因果關(guān)系。如果沒(méi)有違反規(guī)章制度，此條法律就不適用。因此，學(xué)法規(guī)、知法規(guī)、守法規(guī)，是對(duì)自己、家庭、旅客、事業(yè)負(fù)責(zé)的前提和基礎(chǔ)。中國(guó)民航規(guī)章體系相對(duì)完整齊全，涉及航空安全的規(guī)章達(dá)93部。筆者認(rèn)為，將這93部規(guī)章都讀完并不現(xiàn)實(shí)，但有一個(gè)學(xué)習(xí)捷徑——熟讀航空公司運(yùn)行手冊(cè)。因?yàn)檫@本手冊(cè)將局方相關(guān)規(guī)章以公司運(yùn)行政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序的形式體現(xiàn)出來(lái)，而且得到了局方的正式批準(zhǔn)?？梢哉f(shuō)，飛行機(jī)組遵守航空公司運(yùn)行手冊(cè)要求，就相當(dāng)于遵守了局方所要求的最基本的規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)。

規(guī)避三種差錯(cuò)：

飛錯(cuò)高度、調(diào)錯(cuò)頻率、選錯(cuò)進(jìn)離港程序

民航安全信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，飛錯(cuò)高度、調(diào)錯(cuò)頻率、選錯(cuò)進(jìn)離港程序3項(xiàng)占比較高。飛錯(cuò)高度會(huì)造成兩機(jī)相撞；調(diào)錯(cuò)無(wú)線電通信頻率會(huì)導(dǎo)致通信中斷；而選錯(cuò)進(jìn)離港程序，尤其是在繁忙機(jī)場(chǎng)，輕則擾亂空中秩序，重則導(dǎo)致飛機(jī)連環(huán)相撞。這3種差錯(cuò)有相似之處：與人的因素有關(guān)，涉及機(jī)組資源管理，沒(méi)有什么技術(shù)含量，每一種都可以劍指飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)、有違標(biāo)準(zhǔn)操作程序……那么，如何規(guī)避？

飛錯(cuò)飛行高度主要緣自公制與英制的換算。飛行員與管制員用的是公制高度（米），而飛行員與飛機(jī)用的是英制高度（英尺）。對(duì)飛行員來(lái)說(shuō)，每天飛行不知要進(jìn)行多少次這樣的換算，經(jīng)年累月，難免出現(xiàn)誤聽(tīng)誤調(diào)現(xiàn)象。在我國(guó)民航?jīng)]有完全改變這種高度“度量衡”方式之前，飛行員只能采用一些管理差錯(cuò)的工具或“土辦法”來(lái)規(guī)避飛錯(cuò)高度的風(fēng)險(xiǎn)。每一次調(diào)整高度，都宜進(jìn)行3組“交叉檢查”以規(guī)避飛錯(cuò)高度的風(fēng)險(xiǎn)：管制員與飛行員進(jìn)行指令復(fù)誦與證實(shí)，操縱飛行員與監(jiān)控飛行員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話，操縱飛行員與飛機(jī)使用“米制”“英制”換算表。盡管煩瑣，但在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，我們不得不如此為之。

防止調(diào)錯(cuò)頻率，一是將第二部甚高頻通信設(shè)備設(shè)置在121.500兆赫，聲音不能太小，以保證空地緊急呼叫暢通無(wú)阻。二是管制員要會(huì)用、善用選擇呼叫。三是清楚強(qiáng)制報(bào)告點(diǎn)、交接點(diǎn)，主動(dòng)聯(lián)系管制員。四是設(shè)置頻率要嚴(yán)格遵循規(guī)定的程序。

防止選錯(cuò)進(jìn)離港程序要落實(shí)“三對(duì)照”，即根據(jù)放行指令、進(jìn)離場(chǎng)圖、導(dǎo)航顯示器上顯示的數(shù)據(jù)庫(kù)程序完成對(duì)照核實(shí)。操縱飛行員和監(jiān)控飛行員進(jìn)行交叉檢查，防止誤選。

活用四條金律：

操縱，導(dǎo)航和通信；任何時(shí)候都要合理使用自動(dòng)化；任何時(shí)候都要知曉飛行方式信號(hào)牌(FMA）；如發(fā)現(xiàn)非預(yù)期情況，采取措施

這是空客公司推薦的飛行員金科玉律，其目的是綜合考慮飛行機(jī)組與自動(dòng)化系統(tǒng)的互動(dòng)以及機(jī)組資源管理原則，以預(yù)防事故或事件的發(fā)生，并提高飛行效率。這在空客機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)（FCTM）的“操縱原理”一節(jié)中有詳盡的論述。筆者認(rèn)為，大道相通，其他飛行員也可以本著“他山之石，可以攻玉”的態(tài)度借鑒一下。

警惕五大態(tài)度：

僥幸、反權(quán)威、沖動(dòng)、逞能、順從

這5種心理態(tài)度屬于人之常情，但如果在某些方面?zhèn)€性太強(qiáng)，飛行員就可能折翅藍(lán)天。在這五種態(tài)度中，僥幸和反權(quán)威對(duì)飛行安全危害最大。前者會(huì)導(dǎo)致飛行員看不到或不愿看到風(fēng)險(xiǎn)，做事潦草、敷衍應(yīng)付，一旦遇事，往往驚慌失措，漏洞百出；后者在飛行上的表現(xiàn)則是視規(guī)章如草芥，隨意違背規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)和制度規(guī)定，這是“三違”（違規(guī)、違章和違紀(jì)）現(xiàn)象屢禁不止的主要心理誘因。其他3種心理態(tài)度也屬負(fù)面范疇，應(yīng)做好自身的診斷和預(yù)防。

用好六大工具：

標(biāo)準(zhǔn)程序、標(biāo)準(zhǔn)喊話、檢查單、交叉檢查、飛行簡(jiǎn)令、指令復(fù)誦與證實(shí)

通過(guò)與保證飛行安全比較好的功勛飛行員、金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)芦@得者等溝通交流，筆者發(fā)現(xiàn)，他們?cè)陲w行過(guò)程中會(huì)自覺(jué)不自覺(jué)地使用管理差錯(cuò)的六大工具。為什么要將“標(biāo)準(zhǔn)程序”放在第一位？科學(xué)管理之父泰勒認(rèn)為，在科學(xué)管理的情況下，要想用科學(xué)知識(shí)代替?zhèn)€人經(jīng)驗(yàn)，一項(xiàng)很重要的措施就是實(shí)行工具標(biāo)準(zhǔn)化、操作標(biāo)準(zhǔn)化、勞動(dòng)動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)化、勞動(dòng)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化等標(biāo)準(zhǔn)化管理。只有實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能讓工人使用更有效的工具，采用更有效的工作方法，從而實(shí)現(xiàn)提高勞動(dòng)生產(chǎn)率的目的。民航飛行員的操作更需要標(biāo)準(zhǔn)程序：一是按標(biāo)準(zhǔn)程序操作，按操縱飛行員和監(jiān)控飛行員崗位進(jìn)行動(dòng)作分工與配合，任何國(guó)籍的飛行員都可以一起無(wú)縫完成飛行任務(wù)，不論事先是否認(rèn)識(shí)；二是可以很明顯地發(fā)現(xiàn)操作錯(cuò)誤；三是可以清晰地發(fā)現(xiàn)飛行偏差；四是操作最省心、最有效。所以，一位資深管理者說(shuō)，他可以暫時(shí)允許飛行員對(duì)某些理論、原理或系統(tǒng)知識(shí)不懂，但不允許其違反標(biāo)準(zhǔn)操作程序，不允許其省略標(biāo)準(zhǔn)操作程序所要求的動(dòng)作和步驟。從某種角度來(lái)講，飛得安全與否關(guān)鍵在于這六大工具使用得如何。

遏制七大風(fēng)險(xiǎn)：

CFIT、空中相撞、空中失控、跑道安全、失火冒煙、系統(tǒng)失效、遭遇湍流

這七大風(fēng)險(xiǎn)是航空安全管理的重中之重。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，筆者認(rèn)為，CFIT風(fēng)險(xiǎn)在持續(xù)增大。要遏制這一趨勢(shì)，必須根據(jù)運(yùn)行階段特點(diǎn)遵守各相關(guān)安全高度的要求。民航局航空安全辦公室憑借飛行品質(zhì)監(jiān)控大數(shù)據(jù)，組織飛行、航務(wù)和安全方面的專家，研究編寫(xiě)了“可控飛行撞地風(fēng)險(xiǎn)警示及預(yù)防”課件，突出“案例 理論 措施”，自9月起以管理局為單位對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有運(yùn)輸航空飛行員進(jìn)行安全培訓(xùn)，年底前將實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

精讀八本專書(shū)：

《飛行機(jī)組操作手冊(cè)》《標(biāo)準(zhǔn)操作程序》《飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)》《最低設(shè)備清單》《快速檢查單》《運(yùn)行手冊(cè)》《機(jī)組資源管理》《民用航空器飛行事故匯編》

前面7本書(shū)筆者已經(jīng)在不同的場(chǎng)合提到過(guò)，這次要向大家重點(diǎn)推薦《民用航空器飛行事故匯編》。這套書(shū)自1949年第一起事故開(kāi)始，按事實(shí)情況、分析、結(jié)論和安全建議的邏輯關(guān)系編寫(xiě)。俗話說(shuō)，讀史可以明智。而讀這本書(shū)，相信飛行員會(huì)更加慎始慎終慎獨(dú)。（劉清貴，作者系機(jī)長(zhǎng)、民航局特聘專家、交通運(yùn)輸部專家委員會(huì)委員）