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致患者及家屬： 疾病咨詢，可加主編黃醫(yī)生微信：30842121。 目錄 復(fù)發(fā)后的治療
宮頸癌復(fù)發(fā)應(yīng)通過活檢證實(shí)后再行治療。
局部復(fù)發(fā)的治療
宮頸癌初治后局部復(fù)發(fā)的患者可能可以再次接受根治性治療，可選的治療措施包括：(1)放射治療和/或化療；(2)手術(shù)。[129,222]在一些報(bào)道中，治療后復(fù)發(fā)疾病再次治療后長期無病生存率約為40%。[223]
對(duì)于沒有接受過放療或在先前放療區(qū)域之外復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)的治療包括腫瘤導(dǎo)向的EBRT加(或不加)化療和/或近距離治療；如果病例合適也可以考慮手術(shù)切除(參見宮頸癌NCCN指南中的復(fù)發(fā)治療)。通常復(fù)發(fā)患者同步放化療方案為順鉑單藥周療或順鉑加5-Fu的FP方案。[224,225]然而，在這些化療方案既往使用不久后復(fù)發(fā)的患者中，可以考慮使用卡鉑、紫杉醇和吉西他濱等替代化療藥物。
對(duì)于放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)患者應(yīng)評(píng)估可否行盆腔臟器廓清術(shù)，同時(shí)加(或不加)術(shù)中放療，盡管術(shù)中放療是3類證據(jù)。[226-233]在嚴(yán)格挑選病人的情況下，手術(shù)死亡率一般在5%以下，而病人的存活率接近50%。[229]與這些根治性治療相伴隨的措施要包括手術(shù)重建以及手術(shù)后的合適的社會(huì)心理學(xué)和性心理學(xué)康復(fù)方案。[228,234-236]雖然盆腔臟器廓清術(shù)是盆腔孤立性中心性復(fù)發(fā)病灶的常見手術(shù)方法，但對(duì)于中心性小病變(<>
對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)患者，治療選擇包括體外放療加(或不加)化療，切除加(或不加)術(shù)中放療(術(shù)中放療為3類證據(jù))，化療，最佳支持治療(見NCCN姑息治療指南)，或參與臨床試驗(yàn)。二線治療后復(fù)發(fā)的患者，無論是手術(shù)還是放療，預(yù)后都很差。他們可以接受化療或最佳的支持治療，也可以參加臨床試驗(yàn)。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療
發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，無論是在初發(fā)還是復(fù)發(fā)時(shí)，都很難治愈。對(duì)于高度選定的可局部治療的孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤患者，偶爾有長期存活的報(bào)道，治療方案有：1)手術(shù)切除加(或不加)體外放療；(2)局部消融治療(伴或不伴體外放療)；(3)體外放療(加或不加化療)。 (見宮頸癌NCCN指南中復(fù)發(fā)疾病的治療)。這類病人全身輔助化療是可以考慮的，例如那些受益于轉(zhuǎn)移性疾病局部侵襲性治療的患者包括有淋巴結(jié)、肺、肝或骨轉(zhuǎn)移的患者，局部治療后可考慮追加輔助化療。對(duì)于其他大多數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，合適的治療方案方法是臨床試驗(yàn)，化療。 (參加 NCCN 姑息治療指南 www.NCCN.org).
放療劑量較大部位的盆腔復(fù)發(fā)灶不適合放療緩解局部疼痛以及手術(shù)切除，因此很難控制。這些部位復(fù)發(fā)一般對(duì)化療反應(yīng)較差，想要完全緩解復(fù)發(fā)所帶來的疼痛和瘺等并發(fā)癥是很有挑戰(zhàn)性的工作。(http://emedicine./article/270646-overview). 然而，短程放療可緩解骨轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀。[187,237,238]
對(duì)于不適合接受放療或手術(shù)的盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)疾病的患者，通常推薦化療?；颊呷绻麑?duì)化療有反應(yīng)，可以減輕疼痛和其他癥狀。如果患者既往應(yīng)用順鉑作放射增敏劑，那么參考目前幾個(gè)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案比單一藥物更可取(見下一段)。[239,240]然而，對(duì)化療的反應(yīng)往往是短暫的，存活率很少改善。
一線聯(lián)合化療
順鉑被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)移性宮頸癌最有效的藥物。[241]然而，大多數(shù)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性疾病的患者初始治療時(shí)接受過順鉑/放療的治療方案，可能不再對(duì)鉑類單藥治療敏感。[239,240]以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如順鉑/紫杉醇/貝伐單抗(1類)、順鉑/紫杉醇(1類)、順鉑/拓?fù)涮婵?2A類)等，已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中得到了廣泛的研究。[239,240,242-245]一個(gè)III期臨床試驗(yàn)(GOG 169)在264名患者中比較順鉑/紫杉醇與順鉑單藥在治療轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮頸癌的療效。與單藥順鉑相比，接受2種藥物聯(lián)合治療的患者有更高的有效率(36%vs.19%)和更長的PFS(4.8個(gè)月比2.8個(gè)月，P>.001)，但中位生存時(shí)間無明顯改善。[239]對(duì)順鉑/紫杉醇有反應(yīng)的患者生活質(zhì)量有明顯改善。
另一項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)段(GOG 179)在294例患者中研究了順鉑/拓?fù)涮婵蹬c順鉑單藥在治療復(fù)發(fā)或持續(xù)性宮頸癌上的療效。拓?fù)涮婵德?lián)合方案在總有效率(27%vs13%，P=0.004)、PFS(4.6個(gè)月vs2.9個(gè)月；P=0.014)和中位生存期(9.4個(gè)月vs6.5個(gè)月，=.017)方面均優(yōu)于單藥順鉑)。[240]TFDA(食品和藥物管理局)批準(zhǔn)了順鉑/拓?fù)涮婵抵委熗砥趯m頸癌。然而，順鉑/紫杉醇或卡鉑/紫杉醇方案比順鉑/拓?fù)涮婵刀拘愿偾腋菀资褂谩?/span>[246]
一個(gè)III期臨床試驗(yàn)(GOG 204)比較了513例晚期轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者中四種順鉑聯(lián)合方案（順鉑/紫杉醇、順鉑/拓?fù)涮婵?、順鉑/吉西他濱、順鉑/長春瑞濱）。[244]由于分析發(fā)現(xiàn)順鉑/拓?fù)涮婵?、順鉑/吉西他濱(3類)和順鉑/長春瑞濱方案并不優(yōu)于順鉑/紫杉醇的對(duì)照組，試驗(yàn)提前結(jié)束。總生存率無顯著性差異，但總有效率、PFS和總生存期(12.9個(gè)月vs10個(gè)月)的趨勢表明，順鉑/紫杉醇優(yōu)于其他方案。順鉑/紫杉醇與其他治療方案相比，血小板減少和貧血少發(fā)生率較低(但伴有更多的惡心、嘔吐、感染和脫發(fā))。
最近一個(gè)隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)(GOG 240)研究了452例轉(zhuǎn)移性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者在一線聯(lián)合化療方案中加入貝伐單抗(順鉑/紫杉醇/貝伐單抗或拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗)。兩種化療方案的綜合數(shù)據(jù)分析顯示，接受貝伐單抗的患者總體生存率有明顯改善(17.0個(gè)月vs13.3個(gè)月；P=.004)。雖然拓?fù)涮婵?紫杉醇(2A類)未被證明優(yōu)于順鉑/紫杉醇，但它可以被認(rèn)為是不適合順鉑的患者的一種替代方案。[245]雖然貝伐單抗導(dǎo)致更高的毒性（如高血壓、血栓栓塞事件和胃腸瘺），但與患者生活質(zhì)量顯著下降無關(guān)（P = .27）。[247]基于這些數(shù)據(jù)，FDA批準(zhǔn)貝伐珠單抗作為紫杉醇或順鉑或拓?fù)涮婵德?lián)合治療方案中的一種用于持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療。[248]本小組接受了兩種含貝伐單抗的方案作為治療持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的第一選擇。
最近一項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)(JCOG 0505)的數(shù)據(jù)表明，在253例轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者中，卡鉑/紫杉醇并不比順鉑/紫杉醇差。[249]許多醫(yī)生使用卡鉑/紫杉醇是因?yàn)槠涫褂梅奖愫湍褪苄员容^好。[250]JCOG 0505的結(jié)果顯示，卡鉑/紫杉醇(TC)方案在中位生存期方面不低于順鉑/紫杉醇(TP)(TP為18.3個(gè)月，TC為17.5個(gè)月；HR=0.994(90%CI，0.79～1.25)；P=.032)，接受TC方案的患者非住院時(shí)間明顯延長。[249]而在未接受順鉑治療的患者中，TC和TP的OS分別為13.0和23.2個(gè)月(HR=1.571；95%CI，1.06～2.32)。[249]基于這些數(shù)據(jù)，本小組建議將卡鉑/紫杉醇作為接受過順鉑治療的患者的第一選擇?？ㄣK/紫杉醇在其他適應(yīng)癥上是2A類證據(jù)(對(duì)于沒有接受過鉑基礎(chǔ)治療的患者)。
最近對(duì)順鉑/紫杉醇和卡鉑/紫杉醇方案數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧也表明，低毒性卡鉑方案似乎是治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的順鉑方案的一種同樣有效的替代方案。[251]根據(jù) GOG 240 和 JGOG0505的研究結(jié)果，本小組選擇將卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗作為治療轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的另外一個(gè)治療方案（2A）。鑒于以前的研究，順鉑/紫杉醇和卡鉑/紫杉醇已成為治療轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性宮頸癌的最廣泛的系統(tǒng)治療方案。然而，對(duì)于可能不是使用紫杉類藥物的患者，順鉑/拓?fù)涮婵岛晚樸K/吉西他濱仍然是合理的替代方案。[183,240]非鉑療法也正在研究中，并可能考慮應(yīng)用在不能耐受鉑類為基礎(chǔ)的化療方案的病人中。[252]
單藥方案
順鉑通常被認(rèn)為是最活躍的藥物，推薦作為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線單藥化療方案；報(bào)告的有效率為約20%至30%，偶爾完全緩解。[239,241,253,254]順鉑的總生存期約為6至9個(gè)月。卡鉑和紫杉醇都有報(bào)道稱其耐受性和療效均良好，也可作為一線單藥化療方案。[255-258]因此，順鉑、卡鉑、或紫杉醇這些單藥化療方案可作為不適合手術(shù)、放射治療的患者藥物治療的合理方案。
其他藥物(除非另有說明，2B類)已顯示對(duì)有效率及PFS的延長有效，可作為二線方案使用，包括貝伐單抗[259]、多西紫杉醇[260]、 5-Fu[261]、吉西他濱[262]、異環(huán)磷酰胺[263,264]、伊立替康[265]、絲裂霉素[266]、白蛋白結(jié)合紫杉醇(即納布紫杉醇)[267]、拓?fù)涮婵?/span>[268,269]、培美曲塞[270]和長春新堿[271]。
藥物反應(yīng)
幾乎所有的藥物都有可能在輸注過程中或輸注后引起不良反應(yīng)。[272]在宮頸癌治療中，常發(fā)生不良反應(yīng)的化療藥物有卡鉑、順鉑、多洗紫杉醇、脂質(zhì)體阿霉素和紫杉醇。大多數(shù)藥物反應(yīng)是輕度輸液反應(yīng)（如皮膚反應(yīng)、心血管反應(yīng)、呼吸或喉嚨發(fā)緊），但更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（即危及生命的過敏反應(yīng)）也會(huì)發(fā)生。[273,274]此外，病人可能會(huì)有嚴(yán)重的輸液反應(yīng)和輕微的過敏反應(yīng)。輸液反應(yīng)在紫杉醇化療中更常見。[275]過敏反應(yīng)（如藥物過敏）在鉑類藥物化療中更常見（如順鉑）。[275,276]
藥物反應(yīng)管理在NCCN卵巢癌指南中討論。[275]重要的是，經(jīng)歷了嚴(yán)重的危及生命的藥物反應(yīng)的患者不應(yīng)再輸注同一藥物，除非經(jīng)過藥物脫敏方面的?？漆t(yī)師或?qū)＜以u(píng)估過。如果患者先前發(fā)生輕微的過敏反應(yīng)，即使癥狀已經(jīng)解決，當(dāng)再給藥時(shí)建議采用脫敏療法。各種脫敏療法已經(jīng)發(fā)表，應(yīng)該要遵循。[276-278]對(duì)于以前有過輸液反應(yīng)的患者每次輸液是必須予脫敏治療，幾乎所有的患者都可以脫敏。[272]為了最大限度地提高安全性，患者應(yīng)在ICU進(jìn)行脫敏。[272]
其它藥物
尚未確立疫苗治療在宮頸癌治療中的地位，除非在臨床試驗(yàn)背景下。[279-281]靶向治療（使用小分子或單克隆抗體）目前用于各種臨床試驗(yàn)中。[259,282-287]
最佳支持治療
難治性全身性癌癥患者需要臨終關(guān)懷、疼痛咨詢、情感和精神支持的綜合治療，并要因人而異（見NCCN姑息治療指南）。 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌
意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指是在單純地行筋膜外子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。對(duì)這些患者建議完善病史、體格檢查及血常規(guī)（包括血小板）、肝腎功能的檢驗(yàn)。建議胸片、CT或聯(lián)合PET-CT的放射影像檢查，如需要排除大體腫瘤殘留則要進(jìn)一步行盆腔MRI檢查。而影像檢查在IB1期或更小的腫瘤的患者則是可選的（見在NCCN宮頸癌指南中子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌章節(jié)）。
目前沒有確切的數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)這些患者的進(jìn)一步的適當(dāng)?shù)妮o助治療。IA1期無淋巴脈管浸潤的患者，建議可隨訪觀察；IA1對(duì)期伴有淋巴脈管浸潤或IA2及以上的患者，建議根據(jù)患者手術(shù)切緣情況來制定合理的進(jìn)一步治療方案。如果術(shù)后病理切緣陽性和影響影響檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予盆腔放療+含順鉑同期化療±個(gè)體化近距離放射治療（見NCCN宮頸癌指南的初始的治療章節(jié)）。
如果術(shù)后切緣陰性、進(jìn)一步影像檢查陰性的IA2期及以上的患者，治療選擇包括：1）盆腔放療±含順鉑的同步化療+近距離放射治療；或2）行宮旁廣泛切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后淋巴結(jié)陰性的患者可以選擇觀察；而術(shù)后伴有高危因素（如大腫瘤、深間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議盆腔放療±陰道近距離放療是一種選擇（見NCCN宮頸癌指南的主要的治療章節(jié)）。[192]術(shù)后肉眼殘留、影像上陽性病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或?qū)m旁受侵、和/或手術(shù)切緣陽性者建議含順鉑同期化療；陰道切緣陽性者予個(gè)體化后裝治療。
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