2018年4月20日，由浙江省中醫(yī)藥學會主辦的中醫(yī)經(jīng)典理論內(nèi)涵與臨床應用暨“浙江國醫(yī)名師”學術(shù)研討班在杭州之江飯店隆重舉辦，浙江省首批國醫(yī)名師齊聚一堂。全國名中醫(yī)范永升應邀在會上做了 《在當今臨床上的指導作用》的主題講座，現(xiàn)將講課文稿整理推送，以供大家學習、分享。

2017年10月20日美國遺傳學家杰弗里··霍爾(Jeffrey C.Hall)、邁克爾·羅斯巴什（Michael Rosbash）以及邁克爾·楊（Michael W.Young）因發(fā)現(xiàn)生物節(jié)律的分子機制而獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。該消息一公布，又引起中醫(yī)界長時間的熱議。不少人認為該項成果論證了中醫(yī)天人相應時間節(jié)律理論的科學性。其實，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有許多時間節(jié)律方面的論述，譬如五運六氣、子午流注、營衛(wèi)之氣的循行等等。對這些理論，中醫(yī)界認識與態(tài)度并不一致，有的認為是臆測，沒有根據(jù)；有的認為深奧難懂，不予關(guān)注；也有的奉為金科玉律，全盤接收。對此我們應該如何看待？本文以年歲節(jié)律、四時節(jié)律、晝夜節(jié)律三方面作些探討，就正于同道。

一、年節(jié)律

講到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的年節(jié)律人們自然會想到運氣學說。運氣是五運六氣的簡稱。五運就是木火土金水五行之氣的運動，它用以說明形成氣候變化的地面因素；六氣是指風寒暑濕燥火六種氣候變化的空間因素。運氣學說就是運用五行和六氣的運動節(jié)律及其相互化合，解釋天體運動對氣候變化以及天體運動、氣候變化對生物及人類的影響。中醫(yī)的運氣學說簡要的說是探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一種學說。運氣學說的內(nèi)容主要見于《素問》的《六節(jié)藏象論》以及《天元紀》、《五運行》、《六微旨》、《氣交變》、《五常政》、《六元正紀》、《至真要》等七篇大論。

天干統(tǒng)運，地支紀氣，天干與地支相合就成了推算60年中每一年的氣候變化及其發(fā)病的演示方法。故劉溫舒在《素問入式運氣論奧》中說“由是甲子相合，然后成其紀，遠可步歲而統(tǒng)六十年，近可推于日而明十二時。”

由是可見，運氣學說對于預測疾病的發(fā)生，指導醫(yī)生更加注重因時制宜，提高臨床療效，具有重要的作用。故《素問·六節(jié)臟象論》強調(diào)說：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！?/p>

2017年末至2018年初，我國多地相繼發(fā)生了流感。患者除表現(xiàn)為高熱之外，多有嚴重的口干、咽干等津液不足的癥狀。對此，安徽中醫(yī)藥大學顧植山教授根據(jù)五運六氣丁酉年終之氣（自小雪至大寒），主氣太陽寒水，客氣少陰君火，“陽氣布，候反溫，蟄蟲反見，流水不冰”，氣溫會偏高。指出這種運氣下會出現(xiàn)流感等疫情。2017年入冬以來氣候一直偏于燥熱，冬行春令，陽氣失藏，是產(chǎn)生疫病的運氣因素。目前流感屬于冬溫。因而認為朱肱《活人書》：“冬溫，此屬春時陽氣發(fā)于冬時，則伏寒變?yōu)闇夭?，宜葳蕤湯”，符合當下時令，有實用價值。2018年1月19日《中國中醫(yī)藥報》以“五運六氣理論怎樣指導治療流感”為題，輯錄了全國各地醫(yī)生運用五運六氣理論指導臨床治療流感獲得較好療效的一些案例。其中首例是國家中醫(yī)藥管理局人事教育司原巡視員洪凈治療流感的案例?，F(xiàn)摘錄如下：龔某，女，33歲。1月15日，我從朋友圈看到她正在輸液的照片，詢問得知她患重感冒一周，服抗病毒西藥4天、輸液1次。主訴：發(fā)熱惡寒，體溫38℃，咽痛，咳嗽，痰多色黃，頭痛、頭暈，身痛，四肢乏力，舌紅苔薄白，舌根部苔膩（因患者在廣東，未診脈）。遂按照顧植山推薦的朱肱《活人書》中葳蕤湯處方。處方：玉竹15克，白薇6克，川芎6克，麻黃9克，羌活12克，葛根12克，杏仁9克，生石膏30克（先煎），甘草5克，水煎服，三劑?；颊叻幰粍?，汗出、燒退、痰少、咳輕。繼服兩劑，諸癥消，病已痊愈。同期刊登的還有天津市武清區(qū)中醫(yī)院王文華、濟寧市金鄉(xiāng)縣化雨鎮(zhèn)衛(wèi)生院胡淑占、山東省中醫(yī)院吳波、沈陽市中醫(yī)院徐放、山東兗礦集團總醫(yī)院郭香云等醫(yī)者的臨床驗案。這些案例大多都用葳蕤湯，一般都是服1～2劑，就能退熱。反映了在運氣學說指導下，臨床收到立竿見影的療效。

當然應用運氣學說治病，從根本上講，也是體現(xiàn)了中醫(yī)因時制宜的治療原則，也是以辨證施治為基礎(chǔ)?！端貑枴ち?jié)臟象論》強調(diào)醫(yī)者治病先要搞清“虛實之所起”，也證實這一點。只是在運氣學說指導下，我們的辨證、選方、用藥，能更加切合病證的當時實際狀況，所以療效就會更好。因此，那種脫離臨床辨證，簡單的機械地套用運氣推演方法治病是不可取的。金元四大家之一的張子和很重視運氣學說，但他也認為應用運氣不能泥守常法，要結(jié)合當時當?shù)鼐唧w情況而定。他說：“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求和法，方知都在至真中?！?宋代著名科學家沈括在《夢溪筆談》中也說：“大凡物理，有常有變，運氣所主者,常也；異夫所主者，皆變也。常則知其氣，變則無所不至，而各有所占。”強調(diào)臨床應用運氣學說要知常達變，萬萬不可絕對化。

二．季節(jié)律

季節(jié)律是《內(nèi)經(jīng)》中記述最為具體，臨床實用價值最高的內(nèi)容。《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生,四時之法成。”一年四季，氣候有寒熱溫涼的變化規(guī)律，自然界的生物也有生長化收藏的特點?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中講到的春三月為發(fā)陳，夏三月為蕃秀，秋三月為容平，冬三月為閉藏，就是對這種規(guī)律最好的說明。

自然界四季變化規(guī)律也促進了人體的生理功能具有季節(jié)性特點。《靈樞·五癃津液別》說“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣澀不行，水下溜于膀胱，則為溺與氣”。同時，四時的脈象也有相應的規(guī)律，《素問·脈要精微論》曰：“春日浮，如魚之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密?！?/p>

在發(fā)病方面，春天多見風疹等風病，夏天多見中暑等暑病，秋天多發(fā)干咳等燥病，冬天多見喘證等寒病。不僅每個季節(jié)有主病的特性，而且每個季節(jié)受邪到下一個季節(jié)發(fā)病都有一定的規(guī)律。如《素問·陰陽大象論》“冬傷于寒，春必溫病。春傷于風，夏必飱泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽。”

在養(yǎng)生防病方面，除了強調(diào)調(diào)飲食，慎起居，適寒溫，和喜怒之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還十分重視順應四時陰陽的調(diào)攝方法，“夫四時陰陽者，萬物之根本也”。《素問·四氣調(diào)神大論》“夜臥早起,廣步于庭,被發(fā)緩形”說的是春三月的養(yǎng)生之道?！耙古P早起,無厭于日,使志無怒,使華英成秀,使氣得泄”指的是夏三月的養(yǎng)長之道。“早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清”為秋三月的養(yǎng)收之道?！霸缗P晚起,必待日光,使志若伏若匿……去寒就溫,無泄皮膚,使氣亟奪”指冬三月的養(yǎng)藏之道。春夏屬陽，從養(yǎng)生而言，應該養(yǎng)生養(yǎng)長；秋冬為陰，從養(yǎng)生而論，應該養(yǎng)收養(yǎng)藏，故《素問·四氣調(diào)神大論》又提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的四季養(yǎng)生要旨。

在治療疾病方面，毫無疑問，也應該按照不同季節(jié)的氣候特點來確定治法，選擇合適的方藥。譬如炎夏季節(jié)，陽盛之時，人體腠理疏松開泄，易于汗出，若系傷暑，則宜清暑益氣生津，即使感受風寒，也不宜過用辛溫發(fā)散之品，以免傷津耗氣；至于寒冬季節(jié)，陰寒大盛，人體陽氣內(nèi)斂，腠理致密，設(shè)感受風寒，辛溫發(fā)表或助陽發(fā)表之劑，用之無礙，若非大熱之證，自當慎用寒涼之品，以防損傷陽氣?！端貑枴ちo大論》反復提及“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”。以“用寒遠寒”為例，前“寒”指藥性，后“寒”指時令，遠，謂避也。意指用寒涼的藥物治病，應當避開寒冷的時令氣候。張介賓注曰“言用寒藥者，當遠歲氣之寒；用涼藥者，當遠歲氣之涼，溫熱者亦然?！倍际菑娬{(diào)治病用藥應該結(jié)合時令氣候來考慮。如果完全忽略時令氣候因素，輕者影響療效，重者就會出現(xiàn)《素問·六氣正紀大論》所說“無者有之，有者甚之”，“寒熱內(nèi)賊，其病益甚”，“不遠熱則熱至，不遠寒則寒至；寒至則堅否腹?jié)M，痛急下利之病生矣；熱至則身熱，吐下霍亂，癰疽瘡瘍，瞀郁，注下，膶瘛，腫脹，嘔，鼽，衄，頭痛，骨節(jié)變，肉痛，血溢血泄，淋悶之病生矣，”那樣一種局面。當然，時令與氣候有時不盡相符，治病就不能拘泥于時令，譬如夏令當熱，反陰雨綿綿，寒氣逼人，此時則可使用適合冬令的溫燥藥物。這也就是《素問·六氣正紀大論》所講的“天氣反時，則可依時”，“間氣……異其主則小犯之”的治法。另一方面，臨床上還應把握好時令氣候寒熱與疾病證候寒熱之間的關(guān)系。治病用藥寒熱應以證候的寒熱為憑，時令氣候只是作為考慮的因素。因此《素問·六氣正紀大論》又提出“發(fā)表不遠熱，攻里不遠寒”的觀念，足見臨證用藥既要適應于時令，又不拘泥于時令的要旨。

三、日節(jié)律

一天24小時，晝夜往來，人體也有生物節(jié)律變化。而人體的陰陽變化又與自然界的陰陽改變相適應。如《素問·金匱真言論》說“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陰，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人也應之”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》多用一年四季的方法來劃分一天4個時段?！鹅`樞·順氣一日分為四時》篇說：“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”。就人體的陽氣消長變化而言，《素問·生氣通天論》認為“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，因此告誡人們在養(yǎng)生保健方面做到“暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄?！痹诎l(fā)病規(guī)律方面，《靈樞·順氣一日分為四時》篇，不僅論述病情一日四時的輕重變化規(guī)律，而且還從邪正關(guān)系方面闡述了其基本機制“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚……朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。”

除了一日分為四時節(jié)律外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還論及以2小時為1個時間單位的十二時辰節(jié)律。《靈樞·衛(wèi)氣行》篇“歲有十二月，日有十二辰，子午為經(jīng)，卯酉為緯”。人體有五臟六腑，分別于十二正經(jīng)相連?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》指出十二正經(jīng)的經(jīng)脈循行順序分別始于手太陰肺經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)。十二經(jīng)脈與十二時辰相結(jié)合，就形成了子時（23時至次日凌晨1時）為膽經(jīng)、丑時（1時至3時）為肝經(jīng)、寅時（3時至5時）為肺經(jīng)、卯時（5時至7時）為大腸經(jīng)、辰時（7時至9時）為胃經(jīng)、巳時（9時至11時）為脾經(jīng)、午時（11時至13時）為心經(jīng)、未時（13時至15時）為小腸經(jīng)、申時（15時至17時）為膀胱經(jīng)，酉時（17時至19時）為腎經(jīng)、戌時（19時至21時）為心包經(jīng)、亥時（21時至23時）為三焦經(jīng)的對應關(guān)系。說明十二經(jīng)脈的經(jīng)氣在晝夜不同的時間段也存在相應的盛衰變化規(guī)律。人們可以根據(jù)這種規(guī)律變化應用于防病治病。

十二時辰對應十二經(jīng)脈的養(yǎng)生話題已炙手可熱，打開百度搜索相關(guān)信息竟達368萬條之多。這些信息，有的講不同時間段的飲食，有的講睡覺，有的講情緒，也有的講其它。復旦大學經(jīng)濟學博士青年教師于娟31歲時診斷為乳腺癌晚期，在她生命的最后5個月里，撰寫了《此生未完成》一書，剖析了發(fā)病的原因，其中也講到“十一至一點子時膽經(jīng)當令，凌晨一至三點丑時肝經(jīng)當令”，應該休息的時間，她卻沒有休息，從而成為致病因素之一。其實完全按照十二時辰的養(yǎng)生是難以做到的，有的也是不切合實際的。十二時辰對應十二經(jīng)脈、五臟六腑養(yǎng)生的基本精神是人在一天24小時工作、生活、休息之中應該有規(guī)律，應該勞逸結(jié)合。根本上還是《素問·上古天真論》所講的“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！敝劣谠谥尾》矫妫钣写硇缘漠斒亲游缌髯⑨樂?。子午流注針法是以“天人相應”為理論指導，以十二經(jīng)脈肘膝以下的六十個經(jīng)穴為基礎(chǔ)，根據(jù)出井、溜滎、注俞、行經(jīng)、入合的氣血流注、盛衰開闔的道理，結(jié)合晝夜時辰節(jié)律變化，應用陰陽五行、天干地支關(guān)系推演等來逐日按時開穴的一種針刺取穴方法。由于人體中的許多生命現(xiàn)象如體溫、血糖、基礎(chǔ)代謝等都存在“近似晝夜節(jié)律”的變化規(guī)律，而生物體對同樣強度的刺激也隨著晝夜節(jié)奏的周期而有不同的反應。因此，子午流注針法選擇以生物節(jié)律為針刺時間是有科學依據(jù)的。只是針灸行業(yè)中對子午流注針法有不同看法，針刺取穴也比一般的要復雜，所以目前臨床上開展這一針法的并不多。

此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的時間節(jié)律理論，除年、季、日節(jié)律外，還有月節(jié)律、二十四節(jié)氣節(jié)律等等，限于時間，不一一分述。

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對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的時間節(jié)律理論，無論是中醫(yī)行業(yè)內(nèi)部，還是社會上都有見仁見智的不同。我個人認為：

一、年、季、日節(jié)律體現(xiàn)了天人相應，人與自然界相關(guān)的理論，無數(shù)事實都證明人體在自然界作用下存在不同的生物節(jié)律。2017年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎項，就是最好的證明。運氣學說、四季養(yǎng)生法、十二經(jīng)絡養(yǎng)生法、子午流注針法是基于自然界與人體存在時間節(jié)律理論的防病、治病的方法，這些方法從根本上講是屬于因時制宜，因此是有科學依據(jù)，是有實用價值的。

二、運用運氣學說、四季養(yǎng)生法、十二經(jīng)絡養(yǎng)生法以及子午流注針法，應該發(fā)揮其因時制宜的優(yōu)勢，合理的用于防病治病，并且認清其存在的局限性，避免簡單化、機械化、絕對化、神秘化，也不宜將其在中醫(yī)學中的作用夸大化。

三、要發(fā)揮并推廣運氣學說、十二經(jīng)絡養(yǎng)生法以及子午流注針法，迫切的任務是對其開展臨床療效研究，開展多學科協(xié)作的科學內(nèi)涵研究。最近，許多媒體相繼報道了浙江大學道教文化研究中心應用核磁共振技術(shù)對內(nèi)丹修煉者進行腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化的研究以及清華大學成立中藥研究院開展中藥傳承與創(chuàng)新研究。這些報道說明，我國其他領(lǐng)域的科研隊伍正在發(fā)揮多學科融合優(yōu)勢投入到中醫(yī)藥創(chuàng)新研究中來。我們應該對此充滿期待，我們中醫(yī)人更應該以責無旁貸、時不我待的責任與精神開展中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新研究。