糖皮質激素濫用在臨床上很是普遍，類風濕關節(jié)炎的糖皮質激素治療方案最是五花八門，最經典的莫過于“止痛藥版”，每有疼痛便去小門診止痛針肌注（多是地塞米松5-10mg im st），當然你還會看到最令人氣憤的“神藥版”，不知聽誰說的哪哪治療效果好，吃上就不疼了，于是乎便出現(xiàn)了三無的膠囊神藥，讓你也搞不清它里面到底有多少藥物，這些藥物里又有多少糖皮質激素，最后到門診來看到的就是“滿月臉、水牛背”，還有那吹彈可破的皮膚，甚至是出現(xiàn)盈盆的血便。

正規(guī)醫(yī)院的風濕科對于糖皮質激素的方案也是各式各樣，有“靈巧版”的，一般潑尼松15mg以下，然后分成各種服藥方式：一天一次，或者二次、三次。還有就是“力量版”的，什么也不說直接甲潑尼龍80mg、120mg就用上了，不用分次效果就“杠杠的”。

在這些綜合因素的作用下，我們會看到不同的患者反應，最開始是“癡情版”的，總也停不掉糖皮質激素，慢慢的出現(xiàn)了股骨頭壞死、消化道出血等各種副作用，大家最終變成了“絕情版”，把糖皮質激素看成了洪水猛獸，唯恐避之而不及。

1.治療類風濕關節(jié)炎，究竟要不要用糖皮質激素？

關于糖皮質激素( GC ) 對類風濕關節(jié)炎( RA) 治療作用是有爭論的。在1948 年糖皮質激素首次用以治療RA , 表現(xiàn)出無以倫比的改善關節(jié)腫痛癥狀的能力, 使臨床醫(yī)師爭先恐后地大量應用，Kendall、Reichstein 和 Hench也由于在此方面的杰出貢獻而被授予諾貝爾醫(yī)學獎。但此后的臨床實踐中, 人們很快意識到長期使用20～40mg/d劑量的潑尼松可引起嚴重的不良反應, 使得GC對RA治療作用的研究一度停滯不前。

直到20世紀80年代, 糖皮質激素的作用才被重新評價。1995年，Kirwan[報道長期應用小劑量( 7.5mg/d ) 潑尼松2年,并同時應用非甾體類抗炎藥和改變病情藥, 通過X線片評價發(fā)現(xiàn), 與安慰劑組比較，應用糖皮質激素組關節(jié)侵蝕的數目明顯減少, 延緩病變的進展, 同時, 患者的臨床癥狀和體征在第1年內有明顯改善。而后有越來越多的文獻提示GC有延緩RA病情進展的作用。

2002 年美國風濕病學會( ACR ) 修訂的 RA 治療指南中, 認為小劑量的GC(潑尼松 <10mg/d )可以緩解活動期患者的臨床癥狀，迅速改善由關節(jié)炎癥導致的關節(jié)功能下降。由此，糖皮質激素再次進入治療類風濕關節(jié)炎用藥選擇之列。

2.治療類風濕，糖皮質激素應該怎樣用？

對于“怎樣用”問題，糖皮質激素的劑量是很重要的一環(huán)。在應用中大劑量的糖皮質激素治療類風濕關節(jié)炎過程會出現(xiàn)很多不良反應，小劑量糖皮質激素成為我們的首選，那到底小量激素（大多數學者定義潑尼松劑量為15 mg/d或10mg/d以下）有效嗎？ 這就需要明確小劑量 GC 是否同時具有緩解癥狀和控制病情的作用。近期多個研究表明, 小劑量潑尼松可控制早期多關節(jié) RA 的炎癥表現(xiàn)。

謝雯等回顧性分析了300例類風濕關節(jié)炎患者的臨床資料, 將患者分為 GC 治療組( 89 例) 和非GC 治療組 ( 138 例), 結果兩組總有效率分別為86.5% 、66.0% ( P<0.05 ), 起效時間分別為( 35±16 ) 周、( 54±19 )周( P<0.05 )。此外, 多個前瞻性安慰劑對照研究表明, 小劑量潑尼松可明顯延緩 RA 患者的骨侵蝕，尤其對早期 RA 療效顯著。雖然Boers等應用大劑量糖皮質激素快速誘導使類風濕關節(jié)炎病情緩解，可以改善患者長期的放射學預后，但并未得到多中心前瞻性研究依據。

應用中大量糖皮質激素治療類風濕關節(jié)炎指征：

 ① 伴有危及生命的血管炎或系統(tǒng)性損害者；

 ② 難治性類風濕關節(jié)炎,用小劑量激素不能控制癥狀者；

 ③ 在病情改善藥物起效之前, 作為一個過渡藥物, 以盡早控制癥狀。

3.臨床醫(yī)師還需要關注糖皮質激素的用藥、減藥時機。

通俗說，就是“我們什么時候用？什么時候減量？”。從2002年ACR指南中開始，糖皮質激素都是作為“橋梁”藥物應用。在早期的2002ACR指南中多在疾病初期聯(lián)合其他DMARDs藥物治療，并且可長期應用。

到了2012年ACR指南指出：在重癥RA伴有心、肺或神經系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節(jié)病變，僅適用于不能耐受NSAIDs及其他治療方法效果不佳的少數RA患者，原則是小劑量、短療程。而且在使用激素時必須同時應用DMARDs，并補充鈣劑和維生素D。

剛剛發(fā)布的2018年中國類風濕關節(jié)炎診療指南中也提出，糖皮質激素在初診患者中用于經過DMARDs或生物制劑治療無效的中高活動度患者，對于已確診并治療患者多用于經過DMARDs或生物制劑治療無效的中高活動度患者，或病情復發(fā)的患者，應用盡可能低劑量的糖皮質激素進行最短時間的誘導緩解，而對于短期的定義，指南認為是小于3個月。

當然除了全身用藥，對一般癥狀較輕,只有少數關節(jié)腫痛的患者或關節(jié)(腱鞘) 有明顯炎癥的患者, 關節(jié)腔內注射皮質激素有利于減輕關節(jié)炎的癥狀和體征, 改善關節(jié)的功能。但 1 年內注射次數不宜超過 3 次, 以免并發(fā)關節(jié)感染。

糖皮質激素是一把雙刃劍，在治療疾病過程中，我們要嚴格把握適應癥，減少用量及縮短用藥時間，同時還要注意預防用藥造成的骨質流失、糖皮質激素相關疾病、電解質紊亂等不良反應。

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