案例簡述

這里感謝各位同行朋友對第一篇《根管的第一道難關(guān)——入路》的支持。

同樣這篇也希望各位支持和推薦。

閑話不多說，進入今天的分享，根管預(yù)備。

先放一張臨床上的照片，起碼能說明這些操作不是嘴上說的，平時手上也是這么做的。讓這些枯燥的理論知識有一些臨床病例支持。

這些都是去年的治療圖片，去年呆的地方條件一般，但患者基數(shù)很大；今年換了工作，很清閑，大部分時間沒有完整的病例可寫。

一、根管預(yù)備——根長測量。

   根管預(yù)備的第一個重點：根管測量。拿到一個患牙，我們還沒有預(yù)備的時候，第一件事情就是疏通和測長，方式有三種：1，感覺法；2，電測法；3，X片測量。本著對患者負責任的態(tài)度，我們將第一種方法定義為耍流氓。

   電測量法——根管測量儀，很多人覺得它準，其實電測還是會受到很多制約和影響，首先一個嚴重出血的根管你怎么去測，再者根尖滲出物同樣會影響測量值，還有溶液的影響大家逐漸都知道了。那么我們就需要引入另一個測量方法，X片檢查，很多時候這兩種方法是聯(lián)合起來用的。

   X片檢查——插針攝片。

   其實插針不管你插沒插到根尖，它的測量都是有意義的，插針片不像試尖片，你不一定要插到位。大家只需要記住一點，k銼的工作刃是16mm就行，根據(jù)比例推算一下，上圖是個明顯的示意圖，工作刃16mm就能推算出患牙工作長度21mm。哪怕你只插進去一半，也能推算出工作長度。是不是有很多朋友發(fā)現(xiàn)這幾年自己的插針片都白拍了。

   當然X片也是有不足的，因為光線是平行投照的，所以彎曲、傾斜、側(cè)開、遮蓋這些都會導(dǎo)致測量誤差。

   上圖是X片檢查誤差產(chǎn)生的一種情況，很多時候看起來不夠，其實已經(jīng)到了，看起來到了卻是超了，看起來超了嗯哼那就是超了。

多數(shù)情況下上述兩種方法結(jié)合使用才是最嚴謹?shù)摹?/p>

   那么有人說，咱有CBCT，那我能說啥呢，我們在這很開心地聊火車、動車，你跟我們談飛機，你就容易把天給聊死了。。。

豪華根測法——cbct。

上面是兩個治療的切片，是我去年最滿意的一個治療。CBCT指導(dǎo)下的根管治療術(shù)，從2維上升到了三維的高度，更加嚴謹和困難。同樣也給我們后期效果帶了了更大的信心。

如果有cbct的話，你可以好好去研究一下系統(tǒng)的功能，功能非常強大，一定還有你沒有發(fā)現(xiàn)的東西。

上面這幾個治療在根尖片和曲斷上看效果良好，而在ct下看能發(fā)現(xiàn)很多問題。這也就是cbct提出的更高標準。

二、根管預(yù)備流程——保護根尖結(jié)構(gòu)的根管預(yù)備辦法。

要點①。

這篇文章是說根管預(yù)備的，為什么要把測長放到第一位來講，這就要說到我們今天要了解的一個治療原則——保護根尖結(jié)構(gòu)的根管預(yù)備辦法。

有良好封閉性的根管治療后期效果較好，在什么位置容易獲得良好的封閉性？那就是根尖狹窄處，只有在根尖狹窄部位才能正好卡住牙膠尖獲得良好的封閉，所以我們的預(yù)備要保護的結(jié)構(gòu)就是根尖狹窄。

所以第一個根管預(yù)備的原則是：牙髓炎根尖結(jié)構(gòu)完整的，小號銼可通過根尖狹窄，大號銼止于根尖狹窄。根尖炎根尖結(jié)構(gòu)破壞的，可出根尖孔，通暢引流。

要點②。

再說預(yù)備的第二個原則——減輕術(shù)后疼痛。

我經(jīng)常說把治療做好千篇一律，做出問題卻各有千秋。其實上次我們在聊術(shù)后疼痛的問題，大家一起列舉的大概有二十多種可能導(dǎo)致疼痛的原因，這里就不一一列舉，慢慢的大家都會知道。

總結(jié)起來疼痛可以分三點:1.化學(xué)性的根尖刺激；2.物理性的根尖刺激；3.壓力性疼痛。

化學(xué)性根尖刺激我們暫時不說，因為還有下篇《根管的第三道難關(guān)——用藥》。

物理性根尖刺激，其實這個不難理解，既然有化學(xué)性根尖炎就可以有物理性根尖炎。比如急性牙髓炎，它的根尖組織是完好的，我們在預(yù)備的過程中超出、旋轉(zhuǎn)，也就是我們?nèi)藶榈厍懈钛啦酃?，這必然引起術(shù)后的疼痛，尤其是使用失活劑的這種反應(yīng)就更加明顯。更嚴重的是不僅超預(yù)備，而且攜帶了碎屑和污染物，往往會出現(xiàn)，我們在牙髓炎治療過程中，攝片顯示根尖陰影。

具體操作預(yù)防物理性刺激：這就是先做好測長的重要性，你必須得知道工作長度才能避免超預(yù)備。

比如說測量的完全工作長度為18mm，那么你的小號疏通銼可以到達18mm，但稍大號的銼止于17-17.5mm。這種預(yù)備是安全的，預(yù)備過程中建議各位回號，這種回號其實不是說30號回25號、25號回20號，而是都回初號，30號回15號，25號還是回15號，這就能保證根尖結(jié)構(gòu)不遭到破壞，而且根管通暢；不過為了預(yù)防臺階，30號回25號這種操作也是有必要的，也就是說最好回號這種事情做兩次。

根尖炎的預(yù)備另當別論，因為根尖炎本身就會破壞根尖結(jié)構(gòu)，往往我們需要一定程度的超預(yù)備來達到良好的引流。

壓力性疼痛：主要是預(yù)備過程中堵塞了根尖孔，急性牙髓炎預(yù)備堵塞根尖孔容易引起疼痛，外面的藥物進不去，里面的壓力釋放不出來。根尖炎堵塞根尖孔就嚴重一點了，有時候甚至出現(xiàn)預(yù)備后腫痛，間隙感染等。

要點③

預(yù)備流程。我這里搞了個離體牙，離體牙上看更清晰一點。這些是等下需要用到的道具，不過蕩洗的我就沒搬過來了。

→ k銼，15號疏通測長，20號初預(yù)備；其實很多人覺得不需要20號預(yù)備了，我往往會用一下，比較愛惜機用銼。臨床上我很少用到10號一下的銼。

→ 1號機用銼帶edta預(yù)備。（不管這套銼型號怎么叫了，依次叫它01234吧） 預(yù)備好之后回初K疏通，此時我們發(fā)現(xiàn)，這個情況下沖洗和蕩洗的器械是進不去的，怎么辦呢，沒辦法跳2號，其實這些銼的設(shè)計能有效把碎屑帶出來，并不會擠壓出根尖。

→ 2號預(yù)備，帶edta。預(yù)備完回號，初銼疏通。

→ 0號開口，超聲蕩洗，沖洗液沖洗。

→ 3號預(yù)備，回號，初號疏通。蕩洗沖洗。

→ 根據(jù)牙根直徑，選擇合適錐度預(yù)備。

→ 0號或gg鉆開口，開大上段，平整根管口。

再次沖洗和蕩洗，預(yù)備就算是完成了。為什么0號開口錯不放到最初？容易堵、容易偏。

我們這么做下來就會發(fā)現(xiàn)它的髓腔非常明顯，根管口非常圓潤。這種形態(tài)是很利于我們后期充填的。

只能說未完待續(xù)了，用藥、蕩洗、沖洗這些，咱下回再說。

謝謝各位同行支持，祝工作順心。