這才是真正的身體被掏空

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病例報(bào)道

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牙髓的整體去除

臨床醫(yī)生要執(zhí)行成功的根管治療，需要對(duì)根管預(yù)備成形、如何清理和如何充填這3個(gè)方面有清楚的認(rèn)識(shí)。

不可復(fù)性牙髓炎的根管預(yù)備需要用機(jī)械清理，去除大量的牙髓組織，同時(shí)采用沖洗液對(duì)釋放的空間進(jìn)行沖洗（如次氯酸鈉），溶解玷污層的組織/有機(jī)化合物，從而完成掏空的根管系統(tǒng)的化學(xué)預(yù)備。

使用根管器械和次氯酸鈉一起操作，去除牙髓和根管內(nèi)的有機(jī)組織的過程稱為機(jī)械化學(xué)預(yù)備。遺憾的是，由于根管系統(tǒng)是一個(gè)非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)（可視化根管解剖結(jié)構(gòu)分類法鏈接在此），操作就存在著局限性。根管成形無法到達(dá)某些區(qū)域，器械亦不可及，大約一半的根管并未被預(yù)備到。

對(duì)于解剖特性來說，次氯酸鈉也有一定的局限性（VLP等以后再說）：根管越細(xì)越彎，清潔效率越差。根尖的牙髓的處理有時(shí)也有難度，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致根尖堵塞，根尖組織很難突破或去除。

這篇文章介紹了一種新的技術(shù)（技巧），可以幫助臨床醫(yī)生在化學(xué)機(jī)械清理牙髓組織時(shí)，將多根牙的牙髓組織整體去除。

多根牙的不可復(fù)性牙髓炎，其牙髓組織去除的技術(shù)基礎(chǔ)是首先進(jìn)行的簡(jiǎn)單臨床觀察：用帶刺的拔髓針掏出寬、直的牙髓組織（前磨牙和上頜磨牙的鄂根，下頜磨牙遠(yuǎn)中根）比在狹窄彎曲根管（前磨牙和上頜磨牙的頰側(cè)根和下頜磨牙的近中根）中的要容易得多。

對(duì)于寬直的根管，拔髓針可以很好地將牙髓整個(gè)拔出；而在彎窄的根管中，牙髓很難完整拔出而拔髓針甚至可能卡死、折斷。

在多根牙，牙髓腔的有機(jī)組織與各個(gè)根管間相通。如果臨床操作中只是用拔髓針在寬大平直的根管中掏啊掏、擼啊擼，而將牙髓腔中的牙髓棄之不顧，可能將牙髓推向更彎、更窄的根管中去。

所以說，術(shù)前評(píng)估是非常重要的，它能給我們提供牙髓腔尺寸的宏觀認(rèn)識(shí)，我們可以對(duì)牙髓組織的量有個(gè)初步的衡量。相比有鈣化或是非常細(xì)窄的根管，髓腔和根管寬大的牙齒，更有必要在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估。

遵循一定的操作指南，才能確保完整的去除牙髓組織。

在備洞過程中，醫(yī)生應(yīng)小心地揭去髓室頂（超聲尖端及空氣冷卻），直接目視下，不要破壞任何牙髓組織。隨后，在較寬的根管中（腭或遠(yuǎn)中根管）插入一根帶刺的拔髓針（一般尺寸為特細(xì)或細(xì)），插得盡量深些，盡可能不要對(duì)它加力，然后旋轉(zhuǎn)360°。在這之后，在這個(gè)根管內(nèi)再放置第二根更細(xì)的、或同樣大小的帶刺拔髓針，然后繞第一根拔髓針4到5圈。第二根拔髓針不僅能加固根管內(nèi)的牙髓，而且能將髓室內(nèi)牙髓也掏出。短短幾秒鐘內(nèi)，髓室內(nèi)牙髓被兩根拔髓針鉤繞，它也將其他根管中的牙髓一同帶出。

此時(shí)，操作者能感受到拔髓針已牢牢地將整個(gè)牙髓鉤繞了。此時(shí)就可以將拔髓針拔出，整個(gè)根管系統(tǒng)的牙髓也都能被掏出。如果將拔出的牙髓組織耐心地從拔髓針下解下，可以觀察到的，牙髓的拔除往往是完整的。

35歲女性患者左上第一前磨牙疼痛史，需要根管治療。一般的病史無特殊。牙病史顯示有自發(fā)痛，咀嚼痛。在4.5倍放大鏡下檢查（Zeiss Eyemag Pro S）可見牙齒牙合面近遠(yuǎn)中向裂紋。牙齒有壓痛和敏感（冷，熱，電）測(cè)試疼痛。探診正常，并進(jìn)行了棉球咬診。病人進(jìn)行棉球咬診，感到劇烈的疼痛。幾分鐘后，自發(fā)疼痛開始了。術(shù)前診斷X線片未發(fā)現(xiàn)齲病或根尖病灶的跡象（圖1）。

診斷為不可復(fù)性牙髓炎-牙隱裂綜合征；計(jì)劃進(jìn)行根管治療。

圖1. 左上第一前磨牙術(shù)前影像片未示齲損和根尖透亮影。

局麻后上障隔濕；充分備洞；采用整體牙髓拔除技術(shù)拔除牙髓。采用超細(xì)及細(xì)拔髓針 (DENTSPLY Maillefer)拔除牙髓（圖2和圖3）。檢查發(fā)現(xiàn)裂紋未及髓室底。根尖定位儀及攝片確定工作長(zhǎng)度。

根管采用自冠至下的預(yù)備方式，ProFile GT  X (DENTSPLY)  鎳鈦機(jī)擴(kuò)預(yù)備。足量5%NaOCL和17%EDTA交替沖洗，同時(shí)拍攝錐形X片（圖4）。根管最后生理鹽水沖洗，紙尖干燥，牙膠尖充填(DENTSPLY Tulsa Dental)，根管封閉(SybronEndo)。采用連續(xù)波冷凝 (SybronEndo) 壓實(shí)牙膠尖，Obtura II (Obtura Spartan) 回填（圖5）。

患者術(shù)后無不適，之后進(jìn)行牙體修復(fù)?；颊咝g(shù)后兩年每6個(gè)月進(jìn)行回訪，之后每年回訪，牙齒無癥狀，影像無異常（圖6和圖7）。

圖2. 同一根管中插入兩根拔髓針。	圖3. 完整拔出的牙髓。
圖4. 術(shù)中攝片。	圖5. 術(shù)后充填影像。
圖6.術(shù)后12個(gè)月。	圖7. 術(shù)后2年。

40歲女性患者右上第一磨牙需根管治療。一般的病史無異常。牙病史有自述自發(fā)痛。檢查示，牙齒咬合面大面積的復(fù)合樹脂修復(fù)。觸診和冷診不疼痛。熱診敏感，可誘發(fā)自發(fā)痛。疼痛蔓延到整個(gè)臉上部及額部。右上第一磨牙的術(shù)前診斷X線片顯示修復(fù)體靠近牙髓，無根尖透射影（圖8）。

臨床診斷為牙髓炎；計(jì)劃進(jìn)行根管治療。

圖8. 右上第一磨牙術(shù)前影像片未示齲損和根尖透亮影。

局麻后上障隔濕；充分備洞；去除樹脂修復(fù)體。建立充分的口內(nèi)通路；采用整體牙髓拔除技術(shù)拔除牙髓（圖9）。采用超細(xì)及細(xì)拔髓針 拔除牙髓（圖10）。Zeiss 4.5x放大鏡檢查發(fā)現(xiàn)髓室底有4個(gè)相應(yīng)的根管口：MB1, MB2, DB及鄂根。根尖定位儀及K銼攝片確定工作長(zhǎng)度（圖11和圖12）。

同病例1一樣，根管采用自冠至下的預(yù)備方式，ProFile GT  X (DENTSPLY)  鎳鈦機(jī)擴(kuò)預(yù)備。足量5%NaOCL和17%EDTA交替沖洗，最后生理鹽水沖洗，紙尖干燥，牙膠尖充填，根管封閉。采用連續(xù)波冷凝 (SybronEndo) 壓實(shí)牙膠尖，Obtura II (Obtura Spartan) 回填（圖13）。

患者術(shù)后無不適，1周后進(jìn)行冠修復(fù)。患者術(shù)后1年回訪示牙齒無癥狀，影像無異常（圖14）。

50歲男性患者左側(cè)上頜區(qū)疼痛就診?；颊咦允銎渥笊系谝荒パ楞y汞充填后對(duì)冷、熱非常敏感。該區(qū)域有過兩次自發(fā)痛史，但自己無法定位是哪顆牙齒。

經(jīng)檢查顯示，左上第一磨牙腭側(cè)表面銀汞修復(fù)。觸壓診無痛?；佳阑盍y(cè)試（冷、牙髓電活力測(cè)試EPT）出現(xiàn)異常反應(yīng)（冷診觸發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，EPT增加反應(yīng)性），表明已發(fā)生不可逆性牙髓炎。牙周臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何陽性臨床癥狀或體征。

左側(cè)磨牙術(shù)前診斷X線片顯示銀汞修復(fù)術(shù)后，無根尖病灶的跡象（圖15）。

診斷為牙髓炎，計(jì)劃進(jìn)行根管治療。

圖15. 左上第一磨牙術(shù)前X線片顯示無齲損，無根尖病灶的跡象。

局麻后上障隔濕；充分備洞；建立充分的口內(nèi)通路，同時(shí)采用整體牙髓拔除技術(shù)拔除牙髓。采用超細(xì)及細(xì)拔髓針拔除牙髓（圖16）。Zeiss 4.5x放大鏡下檢查發(fā)現(xiàn)髓室底對(duì)應(yīng)3個(gè)根管口：MB1,DB和鄂根。未見MB2。根尖定位儀測(cè)工作長(zhǎng)度。

根管采用WaveOne銼(DENTSPLY Tulsa Dental)粗備；WaveOne鎳鈦銼攝片確定工作長(zhǎng)度。足量5%NaOCL和17%EDTA交替沖洗，同時(shí)拍攝錐形X片（圖17）。根管最后生理鹽水沖洗，紙尖干燥，Thermafil熱牙膠(DENTSPLY Tulsa Dental)和AH-PLUS水門汀(DENTSPLY DeTrey GmbH)充填，根管封閉(SybronEndo)。術(shù)后攝片示之前未發(fā)現(xiàn)的MB2，進(jìn)行充填（圖18）

患者術(shù)后無不適，12個(gè)月后回訪，牙齒無癥狀，影像無異常（圖19）。

對(duì)根管系統(tǒng)的有效的清理和充填對(duì)根管治療的長(zhǎng)期效果起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于不可復(fù)性牙髓炎病例，仔細(xì)去除的有機(jī)組織，常規(guī)用NaOCl等沖洗都是最基本的。

根管系統(tǒng)的解剖復(fù)雜，用機(jī)械預(yù)備完整去除有機(jī)組織著實(shí)困難，化學(xué)溶解似乎也不是水到渠成的。究其原因，是因?yàn)闆]有確定整個(gè)根管系統(tǒng)是如何分布的。

不可復(fù)性牙髓炎的多根牙如果能一次取出所有牙髓，對(duì)于操作來說是極大的簡(jiǎn)化了治療，因此具有巨大的優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上，從嚴(yán)格的技術(shù)角度來說，根尖1/3的牙髓組織可能會(huì)妨礙小號(hào)K銼的預(yù)備，難以建立一個(gè)順滑可旋轉(zhuǎn)的粗備通路。以便之后的根管預(yù)備，然后沖洗清理根管。

牙髓組織基本上可用2種方式處理。首先，用小號(hào)的銼偏轉(zhuǎn)、搗壞，造成平臺(tái)，如果他們一再偏離到管壁上，則無法順沿管腔進(jìn)行操作。在狹窄和彎曲的根管治療過程中，試圖用小號(hào)銼處理根尖1/3往往是徒勞的。此外，在某些情況下，被器械穿通后的牙髓可能會(huì)聚集并在根尖1/3造成阻塞：而這些組織阻塞后極難去除。

因此，根尖1/3的牙髓可能成為一個(gè)不可克服的障礙，處在最狹窄和深處。因此，如果牙髓可以從根管中一次性全部取出，上述潛在的問題就迎刃而解了，這使得根管治療的操作更容易，沖洗更徹底。剩余組織成分少，NaOCl沖洗所用的活性溶解時(shí)間也相應(yīng)減少。最后，在更為復(fù)雜的根管解剖中（嚴(yán)重彎曲、雙彎和三彎），由于牙髓完整已取出，根尖1/3不規(guī)則封閉區(qū)域沖洗也會(huì)更簡(jiǎn)單。換句話說，不僅生物性的清理，那些封閉區(qū)域的清理也隨之變得容易。

對(duì)于多根牙的不可復(fù)性牙髓炎，該牙髓組織整體取出的新技術(shù)可以幫助臨床操作者進(jìn)行更有效地機(jī)械、化學(xué)根管清理，由此完善充填。本文所提供的病例的治療和檢查、隨訪，都顯示出影像學(xué)和臨床證據(jù)的愈合。這表明，該技術(shù)可用于所有的多根牙的不可復(fù)性牙髓炎。

References

Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-296.

Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32:389-398.

Stewart GG. The importance of chemomechanical preparation of the root canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955;8:993-997.

Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc. 1921;3:704-725. 

Peters OA, Sch?nenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int Endod J. 2001;34:221-230.

Paqué F, Ganahl D, Peters OA. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography. J Endod. 2009;35:1056-1059.

Paqué F, Balmer M, Attin T, et al. Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomography study. J Endod. 2010;36:703-707.

Buchanan LS. The standardized-taper root canal preparation—Part 3. GT file technique in large root canals with small apical diameters. Int Endod J. 2001;34:149-156.

Buchanan LS. Continuous wave of condensation technique. Endod Prac. 1998;1:7-18.