目前還不清楚VATS后最佳的鎮(zhèn)痛手段和加快術(shù)后恢復(fù)的方法。本研究的主要目的是為了比較使用羅哌卡因或者生理鹽水進(jìn)行前鋸肌平面阻滯的患者術(shù)后第一天（POD1）的恢復(fù)質(zhì)量。主要結(jié)果是術(shù)后24小時(shí)的QoR-40評分。次要結(jié)果是鎮(zhèn)痛效果，包括術(shù)后疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物的消耗。

QoR-40量表，即40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表，從5個(gè)方面衡量患者的恢復(fù)情況，包括情緒狀態(tài)(9個(gè)問題)、身體舒適度(12個(gè)問題)、自理能力(5個(gè)問題)、心理支持(7個(gè)問題)和疼痛(7個(gè)問題)。每個(gè)問題是按照李克特5點(diǎn)量表評分：1 =沒有時(shí)間，2 =一些時(shí)間，3 =通常，4 =大部分時(shí)間，和5 =所有的時(shí)間，評分的范圍是40-200。QoR-40量表內(nèi)容詳見下圖。

本研究在韓國漢城延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行，共納入了從2014年12月至2016年7月的90名擇期行VATS的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：對局麻醉藥過敏或有羅哌卡因禁忌癥；已知或懷疑有凝血功能障礙；注射部位感染；原有神經(jīng)功能障礙或精神類疾病；嚴(yán)重的心血管疾?。桓喂δ芩ソ?；腎功能不全（估計(jì)腎小球過濾率＜15ml/min/ 1.73 m²）；阿片類藥物長期用藥史；妊娠和無法溝通者。

納入的患者被隨機(jī)分為SPB組或?qū)φ战M，SPB組注射0.375%的羅哌卡因，對照組注射等量生理鹽水。

術(shù)中管理

丙泊酚1.5-2.0mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者失去意識后給予羅庫溴銨0.9 mg/kg并使用雙腔氣管導(dǎo)管插管，然后機(jī)械通氣。橈動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓，并根據(jù)手術(shù)的預(yù)期程度和病人情況決定是否放置中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中麻醉深度維持使用七氟醚+瑞芬太尼，維持BIS在40-60之間。術(shù)后鎮(zhèn)痛使用PCIA，由芬太尼10μg/kg+0.075mg帕洛諾司瓊與生理鹽水混合，總體積為100ml。手術(shù)結(jié)束后新斯的明1mg拮抗肌松藥，患者完全清醒后，拔出氣管導(dǎo)管。

前鋸肌平面阻滯

淺層SPB比深層SPB更為安全，因?yàn)獒槾倘肷疃容^淺，同時(shí)淺層SPB的穿刺對于絕大部分醫(yī)生來說更容易。盡管這兩種SPB技術(shù)均能產(chǎn)生皮區(qū)阻滯，但淺層SPB被認(rèn)為能夠提供更為廣泛和持久的鎮(zhèn)痛。

需要阻滯的區(qū)域先做無菌準(zhǔn)備，傳感器放置在鎖骨區(qū)矢狀面上，由鎖骨中線第二肋向腋中線第五肋移動(dòng)，直到腋中線和腋后線之間的背闊肌清晰可見。在掃描期間，始終保持胸背動(dòng)脈可見，以避免刺入胸背動(dòng)脈。SPB完成20分鐘后開始手術(shù)。

PACU病人管理和評估

在PACU，使用數(shù)字評定量表評估病人在靜息和咳嗽時(shí)的疼痛強(qiáng)度（NRS =0，無痛；NRS =10，最疼痛）。靜息時(shí)NRS疼痛評分≥4或病人要求時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。麻醉醫(yī)生通過評估鎖骨中線、腋中線、肩胛中線對針刺的反應(yīng)來判斷感覺阻滯的皮區(qū)分布。當(dāng)患者改良Aldrete評分達(dá)到10，可以離開PACU。

在病房里，病人繼續(xù)接受PCIA鎮(zhèn)痛，并且所有患者口服可待因10mg+撲熱息痛250mg+布洛芬200mg的混合片劑/8h，維持NRS疼痛評分＜4。（如果患者的NRS評分≥4，注射羥考酮10mg或曲馬多75mg/12h作為補(bǔ)充；若患者持續(xù)NRS疼痛評分≥4或患者要求，可使用鹽酸哌替啶25mg，靜脈注射曲馬多50mg或給予短效可待因5mg。）如果持續(xù)惡心、呼吸抑制、尿潴留、頭暈或皮膚瘙癢等發(fā)生時(shí)，PCIA暫時(shí)停止。待這些癥狀消失后，PCIA重新開始。

主要研究結(jié)果是術(shù)后第一天的QoR-40 評分。所有患者在手術(shù)前1天和手術(shù)后第1天和第2天完成問卷。次要結(jié)果包括術(shù)后疼痛，阿片類藥物消耗，以及不良反應(yīng)。在到達(dá)PACU后的10min和30min、剛剛離開PACU時(shí)以及術(shù)后的6、24和48小時(shí)，記錄靜息和咳嗽時(shí)的NRS評分，并記錄術(shù)后0-6, 6-24和24-48小時(shí)的最大疼痛評分。同時(shí)記錄了術(shù)后0-6, 6-24，24-48小時(shí)期間阿片類藥物的消耗量以及術(shù)后6、24和48小時(shí)阿片類藥物的累積消耗量。記錄的不良反應(yīng)包括術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、尿潴留、頭暈、心律失常、肺不張、肺膿腫、肺炎等。同時(shí)也收集圍術(shù)期其他數(shù)據(jù)，如平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）、瑞芬太尼總用量，PCIA中芬太尼總量，麻醉時(shí)間， PACU停留時(shí)間，胸管留置時(shí)間和住院時(shí)間等。

數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分布的正太性使用柯爾莫哥洛夫斯米爾諾夫檢驗(yàn)和Q-Q圖分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，分類變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。POD1和POD2的QoR-40評分對SPB治療效果評價(jià)是使用以基線得分調(diào)整作為協(xié)變量的線性混合模型。固定效應(yīng)包括治療組、時(shí)間和治療組隨時(shí)間的相互作用關(guān)系，隨機(jī)效應(yīng)為患者指標(biāo)。次要結(jié)果評估如下：測定進(jìn)入PACU10min和30min，離開PACU時(shí)，術(shù)后6、24和48小時(shí)靜息和咳嗽時(shí)NRS疼痛評分以及術(shù)后0-6, 6-24和24-48小時(shí)的最大疼痛評分、阿片類藥物的消耗量。另外，術(shù)后6小時(shí)的次要結(jié)果（靜息時(shí)的疼痛評分和阿片類藥物消耗）均使用聯(lián)合假設(shè)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。我們首先評估了在術(shù)后6小時(shí)靜息時(shí)疼痛評分和阿片類藥物的消耗量的非劣效性。然后基于此，我們評估了術(shù)后6小時(shí)每一個(gè)結(jié)果的優(yōu)效性。

在97名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有7名（由于年齡＜20（n＝1），血小板計(jì)數(shù)＜50000/ mm2（n＝1）或拒絕參與（n＝5））被排除在外。因此，90名患者被納入研究中。5人未參與數(shù)據(jù)分析，由于手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)（n = 2例，SPB組）或拒絕參與隨訪（n=3，2個(gè)對照組，1個(gè)SPB組）。因此，85名患者完成了這項(xiàng)研究（Figure 1）。

患者及手術(shù)特點(diǎn)包括術(shù)前QoR-40得分詳見table 1，術(shù)后QoR-40得分見table 2。SPB組的QOR-40得分在POD1和POD2明顯高于對照組（估計(jì)平均差異為8.5, 97.5% CI, 2.1-15.0，P = .003; 8.5, 97.5% CI, 2.0-15.1,P = .004）。兩組的總平均差異情況：情感狀態(tài)為2.4(99% CI, ?0.2-5.0)，身體舒適度為2.7 (99% CI, ?0.5-5.8)，心理支持為0.8 (99% CI, ?0.9 to 2.5)，自理能力為1.5 (99% CI, 0.0–3.1)，疼痛為1.2 (99% CI, ?0.7-3.1)（table 2）。進(jìn)入PACU后的10min和30min，離開PACU時(shí)以及術(shù)后6小時(shí)SPB組的疼痛評分明顯降低，但術(shù)后24和48小時(shí)兩組沒有明顯的不同，咳嗽時(shí)兩組間的疼痛評分也沒有明顯不同。

Figure 2顯示了手術(shù)后阿片類藥物隨時(shí)間的消耗情況。SPB組阿片類藥物的總消耗量明顯少于對照組。SPB組術(shù)后0-6小時(shí)阿片類藥物的消耗量明顯低于對照組(17.4 ± 5.4 mg vs 21.9 ± 7.1 mg; P = .005)。SPB組6小時(shí) (17.4 ±5.4 mg vs 21.9 ± 7.1 mg; P = .002)和24小時(shí) (41.8 ± 11.9mg vs 52.0 ± 17.9 mg; P = .003)累積阿片類藥物的消耗量明顯低于對照組。

使用靜息時(shí)疼痛評分和術(shù)后6小時(shí)阿片類藥物的消耗量進(jìn)行聯(lián)合假設(shè)檢驗(yàn)（table 3）。與對照組相比，SPB組靜息疼痛評分和術(shù)后6小時(shí)阿片類藥物的消耗量具有非劣效性；靜息時(shí)疼痛評分和阿片類藥物的消耗量的可信區(qū)間上限低于它們的各自增量。再者，靜息時(shí)疼痛評分和阿片類藥物的使用量均具有優(yōu)效性。因此，SPB組比安慰劑組更有效。

Table 4顯示了兩組術(shù)中的數(shù)據(jù), 包括瑞芬太尼總量、失血量或輸血，低血壓發(fā)生的頻率，使用升壓藥情況，手術(shù)時(shí)間或麻醉時(shí)間。對照組PONV的發(fā)生率為39.5%，SPB組為16.7%。對照組尿潴留和頭暈發(fā)生率分別為0%和2.3%，SPB組為4.8%和0.0%。對照組中需要暫時(shí)停用PCIA的患者數(shù)為9人（20.9%），在SPB組中為5人（11.9%）。 對照組終止PCIA的原因是PONV（n = 8）和頭暈（n = 1），SPB組終止PCIA的原因是PONV（n = 3）和尿潴留（n = 2）（table 4）。沒有患者出現(xiàn)與阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，如局麻藥中毒、出血或感染。

這個(gè)隨機(jī)、三盲、安慰劑對照研究表明對比普通生理鹽水，超聲引導(dǎo)下注射羅哌卡因進(jìn)行前鋸肌平面阻滯能明顯提高VATS患者的術(shù)后恢復(fù)。與對照組相比，SPB能明顯降低術(shù)后6小時(shí)的靜息疼痛評分和阿片類藥物消耗量。SPB組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的累積阿片類藥物的消耗量亦明顯低于對照組。這項(xiàng)研究支持了在VATS手術(shù)中應(yīng)用SPB。

在這項(xiàng)研究中，SPB單次注射后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間沒有超出感覺阻滯的持續(xù)時(shí)間。這可能是因?yàn)镾PB產(chǎn)生的僅僅是軀體的阻滯，而非交感神經(jīng)阻滯，盡管交感神經(jīng)在急性疼痛中的作用還不確定。胸腔鏡肺葉或肺段切除術(shù)這種擴(kuò)大VATS手術(shù)患者的相對較高的比例可能是另外的原因。

我們的研究是首次發(fā)表的臨床試驗(yàn)，證明了單次注射超聲引導(dǎo)下SPB對于VATS患者的有效性，不僅能降低術(shù)后早期的疼痛和阿片類藥物的消耗量，而且能顯著提高術(shù)后第二天的恢復(fù)質(zhì)量。盡管SPB具有鎮(zhèn)痛效果并且優(yōu)勢很多，但當(dāng)我們評估接受PVB的VATS患者的術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物的使用量時(shí)，我們發(fā)現(xiàn) PVB似乎效果更好。因此，SPB可能不是PVB或者TEA的直接替換。相對的，SPB的臨床價(jià)值可能是VATS患者多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)組成部分，而不是對PVB或TEA的直接替代。

VATS的術(shù)后疼痛能夠?qū)е聶C(jī)體應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)，同時(shí)限制患者胸廓運(yùn)動(dòng)，不利于術(shù)后排痰及肺功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；疼痛導(dǎo)致的患者術(shù)后情緒障礙將影響其術(shù)后恢復(fù)。此外，術(shù)后急性疼痛得不到有效治療會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，影響患者術(shù)后長期生活質(zhì)量。因此，圍術(shù)期疼痛管理成為胸外科ERAS中重要環(huán)節(jié)之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能，有利于咳嗽、排痰，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)問，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

越來越多的研究致力于探索有效控制術(shù)后疼痛的方法與途徑，胸科手術(shù)主要鎮(zhèn)痛方式包括靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍術(shù)、胸膜間鎮(zhèn)痛、切口局部浸潤、口服給藥、皮下或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥及患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）等。但目前尚無VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳方案的指南，而本研究表明VATS患者淺層SPB不僅能夠提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，同時(shí)也能減輕術(shù)后早期疼痛和阿片類藥物的消耗量，為臨床上VATS患者的術(shù)后疼痛管理提供了一種新的治療策略，可以作為VATS術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛重要組成成員，特別是對術(shù)后6-12小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)痛具有優(yōu)勢；但SPB需要一定的設(shè)備、技術(shù)、人力等支持，推廣受到一定的限制。

本研究也有一定的局限性。首先，阻滯的部位和患者之間均存在差異，盡管利用超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)調(diào)整針的位置來獲得在筋膜平面合適的擴(kuò)散，但還是有一些患者藥物的擴(kuò)散有限，感覺阻滯的分布較窄。第二，本研究中所使用的QOR-40問卷韓國版本目前還沒有正式得到驗(yàn)證。第三，將生理鹽水作為安慰劑對照研究，只能說明SPB在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有一定作用，而無法驗(yàn)證其優(yōu)勢，因此，比較SPB和其他鎮(zhèn)痛方式如胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）和椎旁阻滯（PVBs）、切口局部浸潤可能會(huì)得到有意義的結(jié)果。第四，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究是否SPB能減少PONV的發(fā)生率。

（編譯 金楊 審校 陳志剛 呂欣）

原始文獻(xiàn)：

KIM D H, OH Y J, LEE J G, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Serratus Plane Block on Postoperative Quality of Recovery and Analgesia After Video-Assisted Thoracic Surgery: A Randomized, Triple-Blind, Placebo-Controlled Study [J]. Anesthesia and analgesia, 2018, Jan 9. 

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