Aldrete評分量表——早期恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)
      在手術(shù)患者麻醉后的早期恢復(fù)中，麻醉醫(yī)生最關(guān)注的無疑是一些生理指標(biāo)，如呼吸、循環(huán)、氣道、意識恢復(fù)、疼痛、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率以及整體運(yùn)動情況等。數(shù)十年來麻醉醫(yī)生通常使用出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete評分）和改良Aldrete評分來評估患者麻醉后早期恢復(fù)情況以及其是否可以離開麻醉后恢復(fù)室（PACU）進(jìn)入普通病房。

整合麻醉管理措施——提高遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量
      一旦患者早期恢復(fù)欠佳，極有可能導(dǎo)致其長期恢復(fù)延遲或欠佳，此時就需要對患者進(jìn)行早期干預(yù)，這樣勢必造成后續(xù)醫(yī)療資源的占用以及患者轉(zhuǎn)歸不良或滿意度不佳。既然手術(shù)患者的早期恢復(fù)質(zhì)量直接影響其遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，那么麻醉醫(yī)生可以通過實施一系列措施來達(dá)到優(yōu)質(zhì)恢復(fù)的麻醉目標(biāo)，上述措施包括選擇術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物、以非阿片類藥物為主的圍術(shù)期優(yōu)化鎮(zhèn)痛策略、積極預(yù)防PONV、目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療、維持術(shù)中體溫、早期氣道保護(hù)，以及盡早恢復(fù)患者的認(rèn)知功能、盡早使患者下床活動和進(jìn)食。
國際指南并未明確推薦達(dá)到優(yōu)質(zhì)恢復(fù)目標(biāo)的具體麻醉措施，以加速康復(fù)外科（ERAS）指南為例，其主要推薦麻醉醫(yī)生使用短效麻醉誘導(dǎo)藥、短效吸入麻醉劑和短效肌肉松弛藥物維持麻醉，從而達(dá)到患者在術(shù)后盡快蘇醒、減少醫(yī)療干預(yù)的目的。

影響恢復(fù)的原因之一：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
      眾所周知，麻醉時間延長可能增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥則是導(dǎo)致60歲以上患者圍術(shù)期死亡的一個主要原因。一項由Parr等人發(fā)表的研究結(jié)果表明，患者的意識水平預(yù)示其后續(xù)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者如果在PACU中意識水平恢復(fù)良好，那么其生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率就很低；一項于2005年發(fā)表在《麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志（Anesth & Analg）的研究提示，在術(shù)中使用脂溶性高的吸入麻醉藥物，關(guān)閉揮發(fā)罐后，患者恢復(fù)至淺麻醉的時間并沒有我們預(yù)計的這么快；在一項于2010年發(fā)表在《英國麻醉學(xué)雜志》（Br J Anaesth）的研究中，研究者將患者分別暴露于七氟醚和地氟醚中，觀察從吸入麻醉藥物停止使用到患者首次出現(xiàn)吞咽的時間（T3），研究表明，吸入地氟醚患者的T3都非常短，且與麻醉暴露時間無關(guān)，吸入七氟醚患者的T3則會變長。
      麻醉蘇醒是多種藥物共同作用的結(jié)果，就肌肉松弛藥物而言，一項于2013年發(fā)表在《歐洲麻醉學(xué)雜志》（Eur J Anaesthesiol）的研究提示，相當(dāng)多患者在到達(dá)PACU后，即使其接受了拮抗劑治療，肌松殘余發(fā)生率仍然非常高（30%），而且肌松殘余可能引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。在一項發(fā)表于2008年發(fā)表在《Anesth & Analg》雜志的研究中，研究者觀察了7459例接受全身麻醉的患者，研究結(jié)果表明，61例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，最為常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為血氧不足和上呼吸道梗阻；發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者的平均TOF比值為0.62，其中73.8%患者TOF比值<0.70；與此相反，未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者的平均TOF值為0.98，其中沒有患者TOF值<0.70；研究證實，在PACU中出現(xiàn)神經(jīng)肌肉不完全恢復(fù)是不良呼吸事件發(fā)展的一個重要因素。一項于2008年發(fā)表在《麻醉學(xué)》雜志（Anesthesiology）的研究表明，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉（Sugammadex）擁有迅速扭轉(zhuǎn)羅庫溴銨神經(jīng)肌肉阻滯的能力，在PACU中使用Sugammadex來拮拮抗羅庫溴銨的肌松作用，能使患者快速恢復(fù)良好的呼吸狀態(tài)。

影響恢復(fù)的原因之二：POCD
      另一個影響術(shù)后恢復(fù)的重要原因是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），雖然POCD的病因尚不明確，其可能由于神經(jīng)炎癥、麻醉毒性、腦血流減少、深度麻醉、未確診的術(shù)前認(rèn)知功能下降等原因引起。為避免POCD的發(fā)生，麻醉醫(yī)生需要采取下述措施，①通過評分來識別高?；颊?；②啟用主動多模式鎮(zhèn)痛；③限制抗焦慮藥物和麻醉藥物的使用；④在術(shù)中考慮采用腦電圖導(dǎo)向 [如腦電雙頻指數(shù)（BIS）]進(jìn)行麻醉管理或采用連續(xù)腦血氧定量法；⑤術(shù)后促進(jìn)患者早期活動、出院回家。值得注意的是，該圍術(shù)期管理方案是包含在ERAS臨床實踐之中。

Answine教授的優(yōu)化麻醉方案
    結(jié)合上述研究結(jié)果和臨床實踐結(jié)果，Answine教授提出了自己的麻醉方案。
1、術(shù)前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用，加巴噴丁、對乙酰氨基酚、塞來昔布用于術(shù)前（口服）準(zhǔn)備；  
2、區(qū)域麻醉技術(shù)，用于術(shù)中和術(shù)后疼痛控制；
3、如果使用區(qū)域麻醉技術(shù)或患者發(fā)生極少見的術(shù)前焦慮，則靜脈注射給予咪達(dá)唑侖；
4、異丙酚或異丙酚／氯胺酮誘導(dǎo)；
5、羅庫溴銨用于插管和切皮，除非手術(shù)操作需要，無需維持神經(jīng)肌肉阻滯；
6、在富氧環(huán)境下滴定地氟醚至適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋?/span>
7、將麻醉劑用量降至最低限度；
8、調(diào)整輸液量以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、補(bǔ)充失血量；
9、利用昂丹司瓊和地塞米松預(yù)防PONV；
10、術(shù)中使用加溫毯，使用液體加熱器保溫將輸注液體加熱至患者體溫；
11、進(jìn)行神經(jīng)肌肉監(jiān)測，利用基于TOF的Sugammadex或乙酰膽堿酯酶抑制劑進(jìn)行拮抗。

PQRS——遠(yuǎn)期恢復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)
      雖然患者的早期恢復(fù)質(zhì)量會影響其中遠(yuǎn)期恢復(fù)和預(yù)后，但是早期的恢復(fù)良好并不意味著完全恢復(fù)，除了早期恢復(fù)，麻醉醫(yī)生還要關(guān)注到患者中期恢復(fù)（住院）和遠(yuǎn)期恢復(fù)（家里）的情況，而且不同恢復(fù)階段麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)也不同。為此，ERAS實踐提出的麻醉恢復(fù)方案將患者不同階段的恢復(fù)看成一個整體，同時讓麻醉醫(yī)生與患者積極參與進(jìn)來。其包括術(shù)前（住院前輔導(dǎo)、盡早出院規(guī)劃、縮短禁食時間、合適的糖類負(fù)荷、無／選擇性腸道準(zhǔn)備、深靜脈血栓預(yù)防、抗生素預(yù)防、保溫），術(shù)中（主動加溫、使用多模式鎮(zhèn)痛，使用短效麻醉藥物、避免預(yù)防性鼻胃管插管和引流）以及術(shù)后（盡早進(jìn)食營養(yǎng)、盡早下床活動、盡早拔除導(dǎo)尿管、使用多模式止吐措施、采用目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療方案/限制性補(bǔ)液）的一些列措施。
      為了更好地衡量恢復(fù)質(zhì)量，來自澳洲和英國專家共同制定了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表（PQRS，表），并于2010年發(fā)表在《Anesthesiology》雜志上。PQRS包括生理因素、傷害性疼痛因素、情感因素、日常生活活動能力、認(rèn)知因素和自我評估6個方面的內(nèi)容。對患者不同恢的復(fù)階段進(jìn)行評估，每個階段的評估側(cè)重點(diǎn)也有所不同，在麻醉蘇醒后10~30分鐘重點(diǎn)評估其生理指標(biāo)和疼痛情況，數(shù)小時后關(guān)注其情感和認(rèn)知的恢復(fù)情況，一周后關(guān)注其日常生活情況，幾個月后對上述情況再次進(jìn)行評估，以及評估患者的滿意程度。
     

      在PQRS中，生理因素的評估與現(xiàn)有的一些量表類似，包括血壓、心率等；疼痛和情感因素的評估使用人臉表情量表評估；日常生活活動能力和自我評估也是通過回答簡單的問題來進(jìn)行評估。PQRS與其他評估量表不同的是，不同的時間對健康人群進(jìn)行量表評估，前后兩次結(jié)果可能有所沖突，因此需要利用與基礎(chǔ)值相比較的方法來評估患者的恢復(fù)狀態(tài)。
      那么我們?nèi)绾卫肞QRS進(jìn)行評估？恢復(fù)意味著患者已復(fù)原至其術(shù)前狀態(tài)，或有所改善，為了量化恢復(fù)，PQRS用基準(zhǔn)值減去每個檢查的術(shù)后數(shù)值，如果該差值為0，則該患者被視為已恢復(fù)。唯一的例外是在認(rèn)知領(lǐng)域，因為即使在正常人群中，不同時間做樣表結(jié)果也可能會不同，所以允許患者在認(rèn)知領(lǐng)域的表現(xiàn)比基準(zhǔn)差一點(diǎn)，但依然被視作已恢復(fù)。隨后在每個領(lǐng)域?qū)謴?fù)進(jìn)行評分，患者必須在領(lǐng)域內(nèi)所有測試中恢復(fù)，才被評定為已恢復(fù)?！八蓄I(lǐng)域”恢復(fù)是指在所有的五個恢復(fù)領(lǐng)域中恢復(fù)，但是不包括自我評估領(lǐng)域，因為自我評估領(lǐng)域沒有基準(zhǔn)數(shù)值，該領(lǐng)域主要用于評估患者滿意度。
      隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，對于患者的恢復(fù)，我們不僅僅需要關(guān)注患者術(shù)后早期恢復(fù)情況，還需要將視野拓寬到整個圍術(shù)期。PQRS可以幫助我們從早、中、晚恢復(fù)期對患者進(jìn)行評估，來幫助患者更好的恢復(fù)。PQRS除了可以用于評估個體的恢復(fù)情況，還可以評估不同的人群、不同的手術(shù)方式、不同的麻醉方式對術(shù)后恢復(fù)的影響，從而進(jìn)行干預(yù)或調(diào)整麻醉方案來減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。