上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 王偉銘

　　2012年KDIGO指南提出“慢性腎臟?。–KD）發(fā)展、進(jìn)展和并發(fā)癥”的概念模型，凸顯協(xié)調(diào)一致的公共衛(wèi)生策略的重要性。CKD的治療可以防止病情發(fā)展，延緩進(jìn)展，減少GFR下降的并發(fā)癥，降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高存活期和生命質(zhì)量。除了針對(duì)原發(fā)病的靶向治療，更需要立足于CKD一體化的綜合治療，非免疫抑制劑治療的目的主要是延緩CKD的進(jìn)展、控制CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、防治CKD的并發(fā)癥（心血管疾病等）。

（1）生活方式的調(diào)整：健康的生活方式有助于控制CKD高危因素，減輕或避免其對(duì)腎臟的損害。腎功能損傷伴蛋白尿的患者，可通過(guò)限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入，減少尿蛋白并延緩腎功能進(jìn)展，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主；減少鈉鹽攝入可使收縮壓下降2～8 mmHg。健康生活方式還包括適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。

（2）嚴(yán)格控制高血壓：高血壓是CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床研究表明，CKD人群中的高血壓很難控制，近年來(lái)，我國(guó)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，CKD患者血壓達(dá)標(biāo)率分別僅為41.1％（<140/90 mmHg）和15.0％（<130/80mmHg）。高血壓是CKD和CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CKD患者降壓并非唯一治療目標(biāo)，還包括減少心血管并發(fā)癥和腎臟保護(hù)（減少蛋白尿，延緩腎衰）。根據(jù)患者的年齡、共存的心血管疾病和其他并發(fā)癥、CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、視網(wǎng)膜病變存在與否（糖尿病腎病患者），以及對(duì)治療的耐受性等，擬定個(gè)體化的血壓目標(biāo)值和選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬铩?/span>

（3）血糖控制：糖尿病患者空腹血糖控制在3.9~7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%，可延緩CKD進(jìn)展?？诜堤撬幨桥R床最常用的降糖手段，對(duì)于2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制不可或缺。然而，口服降糖藥種類(lèi)繁多，各類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，加之CKD患者對(duì)經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除能力下降，必須充分了解各類(lèi)口服降糖藥的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，確保有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，當(dāng)GFR低于60 ml/（min·1.73m2）時(shí)，大多數(shù)口服降糖藥需酌情減量或停藥。一些新型的降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4酶抑制劑和SGLT-2抑制劑，除了有良好的降糖作用外，尚有一定延緩糖尿病腎病進(jìn)展的作用。

（4）調(diào)脂治療：血脂異常通過(guò)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致CKD進(jìn)展，也可直接損傷腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和足細(xì)胞。臨床上使用的主要調(diào)脂藥物包括他汀類(lèi)、他汀類(lèi)聯(lián)合依折麥布及他汀類(lèi)聯(lián)合貝特類(lèi)等。他汀類(lèi)藥物可降低CKD非透析患者CVD風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡、心血管死亡，延緩腎功能減退、終末期腎病的發(fā)生。ESC/EAS、KDOQI等指南建議對(duì)CKD1~4期患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C <1.8mmol/L（70 mg/dl）。CKD合并糖尿病和心血管疾病是他汀應(yīng)用的強(qiáng)指征。

（5）糾正高尿酸血癥：由于尿酸主要通過(guò)腎臟排泄，GFR下降時(shí)不可避免地伴隨著尿酸水平的上升，同時(shí)尿酸水平的升高也是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。非藥物方法控制尿酸如限制飲酒和高嘌呤食物的大量攝入，飲水量2000 ml/d以上增加尿酸的排泄。積極治療與尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素，盡量避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物。降低尿酸的藥物主要包括抑制尿酸生成藥物、排尿酸藥物、增加尿酸分解藥物、堿性藥物等。

（6）糾正酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鹽可延緩CKD進(jìn)展并改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這一花費(fèi)低且耐受性良好的治療似乎是除降壓治療、RAS抑制劑以外的另一項(xiàng)保護(hù)腎臟、延緩CKD進(jìn)展的有效措施。

（7）其他：延緩CKD患者腎功能進(jìn)展的措施還包括加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性；針對(duì)患者的個(gè)性化治療；新型藥物，如拮抗炎癥、氧化應(yīng)激等藥物的應(yīng)用，有望延緩CKD患者的腎功能下降進(jìn)展。