來源：中國實用內(nèi)科雜志（ID：zgsynkzz）

作者單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；篩查；診斷；治療；指南；解讀

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球性公共衛(wèi)生問題，具有發(fā)生率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費用高等特點。在參考國外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國特點，2017年組織制定了《CKD篩查、診斷及防治指南》，并于2022年進(jìn)行了更新，2022年版指南已發(fā)表于《中華腎臟病雜志》，本文旨在對該版指南進(jìn)行解讀，以期為腎臟病醫(yī)生提供參考和建議[1]。

近年來，CKD研究取得了很多重大進(jìn)展，隨著臨床證據(jù)的積累及各種新藥的問世，有必要對原指南進(jìn)行修訂。

為此，上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組對原指南進(jìn)行修訂和更新，形成《CKD早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》（簡稱指南），該版指南主要內(nèi)容包括CKD篩查的對象和方式、CKD進(jìn)展評估及防治、CKD并發(fā)癥的防治，并增加了CKD篩查模式和CKD進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stage kidney disease，ESKD）風(fēng)險的預(yù)測。

3.1　成年人　成年人每年常規(guī)檢測1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。

3.2　CKD高風(fēng)險人群　對于CKD高風(fēng)險人群，應(yīng)開展一級預(yù)防，每半年開展1次CKD防治知識宣教，每年至少進(jìn)行1次UACR和血清肌酐的檢測，根據(jù)血肌酐值應(yīng)用CKD流行病學(xué)協(xié)作（CKD-EPI）公式估算GFR。此處CKD高風(fēng)險人群包括有腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）、高尿酸血癥、高齡、肥胖的人群，以及罹患可能繼發(fā)CKD的疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎）、長期服用可能造成腎損害的藥物、有急性腎損傷病史等人群[2-5]。

3.3　高齡、營養(yǎng)不良、肌肉含量低及肝功能障礙者　對于此類人群，以血肌酐估算GFR對于CKD的診斷和分期不夠準(zhǔn)確，建議加測胱抑素C，并根據(jù)血肌酐和胱抑素C值應(yīng)用CKD-EPI公式估算GFR[6-7]。

4.2　利用模型預(yù)測CKD進(jìn)展風(fēng)險　尚缺乏公認(rèn)有效的預(yù)測CKD進(jìn)展的模型。目前常用的模型納入年齡、性別、種族、低eGFR水平、CVD史、吸煙史、高血壓、體重指數(shù)和UACR水平等參數(shù)；對于糖尿病患者，還包括糖尿病藥物、糖化血紅蛋白水平[8]。

5.2　營養(yǎng)治療　加強對CKD患者的營養(yǎng)健康教育。CKD尤其是合并蛋白尿患者原則上宜減少飲食蛋白質(zhì)，同時控制能量及鈉的攝入，實施低蛋白飲食治療時，必要情況下可補充復(fù)方α酮酸[9-10]。推薦飲食方案時，應(yīng)考慮到文化差異、食物是否耐受、是否容易獲得、烹飪技巧、并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)成本等。

5.3　控制蛋白尿過多　蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球濾過及腎小管重吸收，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，因此控制蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展的重要治療措施。

尿中蛋白質(zhì)或白蛋白有多種檢測方法，由于測定UACR方法準(zhǔn)確，重復(fù)性好，指南推薦以UACR作為CKD篩查和隨訪的指標(biāo)。糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）患者尿蛋白控制目標(biāo)為UACR<30 mg/g，非糖尿病患者尿蛋白控制目標(biāo)為UACR<300 mg/g[1]。

指南推薦根據(jù)UACR水平，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）減少蛋白尿，但不推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB[11]。使用時注意有無雙側(cè)腎動脈狹窄、監(jiān)測eGFR和血清鉀濃度。需注意的是eGFR<30 mL/（min·1.73 m²）并非停用此類藥物的絕對指征[12]。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑時應(yīng)根據(jù)腎臟病的病理類型和蛋白尿程度，結(jié)合患者性別、年齡、體重、生育要求、有無相關(guān)藥物使用禁忌證及個人意愿等，個體化地制定治療方案，同時注意監(jiān)測和防治相關(guān)藥物的副反應(yīng)。

5.4　控制血壓　指南強調(diào)規(guī)范測量血壓，并根據(jù)UACR水平設(shè)定血壓控制目標(biāo)值：UACR≤30 mg/g時，維持血壓≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；UACR>30 mg/g時，控制血壓≤130/80 mmHg[2,13]。選擇降壓藥物種類也要兼顧有無合并蛋白尿，為提高

血壓達(dá)標(biāo)率，推薦使用單片復(fù)方制劑或組合制劑，嚴(yán)重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療[14]。

5.5　控制高血糖　DKD是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，高血糖造成的腎臟血流動力學(xué)變化及代謝異常是腎損害的病理基礎(chǔ)。DKD的診斷主要依據(jù)糖尿病史、eGFR下降和（或）UACR升高持續(xù)超過3個月，視網(wǎng)膜病變并非診斷DKD的必備條件[15]。

建議HbA1c目標(biāo)值為7.0％以下，并根據(jù)預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險等因素嚴(yán)格或放寬控制目標(biāo)[16-18]。推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑和胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動劑改善腎臟預(yù)后。使用二甲雙胍和SGLT2抑制劑時注意監(jiān)測eGFR水平，及時調(diào)整用量或停用[18]。

5.6　血脂異常　血脂異常是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素，也是介導(dǎo)CKD患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素。

指南建議根據(jù)疾病的風(fēng)險評估而不是血脂水平來確定治療目標(biāo)。評估風(fēng)險為極高?；颊叩腖DL-c水平應(yīng)<1.8 mmol/L，其他患者LDL-c水平應(yīng)<2.6 mmol/L[2]。降低LDL-c水平治療藥物首選他汀類，注意部分他汀類藥物要根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。針對高甘油三酯血癥患者，強調(diào)飲食、運動等生活方式改變。

5.7　高尿酸血癥　高尿酸血癥和腎功能損害兩者相互促進(jìn)，加速CKD的進(jìn)展，根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血癥分為尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型。

尿酸鹽腎病患者，血尿酸控制目標(biāo)為<360 μmol/L；對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸控制目標(biāo)為<300 μmol/L[19]。一般治療包括低嘌呤飲食、尿量正常者多飲水、適當(dāng)堿化尿液及避免引起尿酸升高的藥物，藥物治療包括抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物。

對于CKD繼發(fā)高尿酸血癥的患者，應(yīng)主要積極治療CKD，僅當(dāng)血尿酸>480 μmol/L時才建議干預(yù)治療，而降尿酸治療是否可延緩CKD病情進(jìn)展目前尚不明確[19]。

5.8　謹(jǐn)慎用藥　當(dāng)eGFR<45 mL/（min·1.73 m²）時，應(yīng)慎用或停用有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物。必須使用含碘造影劑時應(yīng)遵循少量、選擇低滲或等滲造影劑、圍術(shù)期充分水化等原則，并做好eGFR監(jiān)測[2]。需要注意的是，CKD患者非處方藥或蛋白營養(yǎng)品也應(yīng)在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下使用。

5.9　中醫(yī)中藥治療　廣泛用于CKD治療的中醫(yī)中藥包括雷公藤多苷、黃葵、黃芪、大黃及其復(fù)方制劑等。但某些中藥也具有腎毒性（如含有馬兜鈴酸的中藥），還有部分中藥長期服用（尤其是腎功能不全時）可致高鉀血癥，需引起重視。

6.1　貧血　對CKD患者應(yīng)進(jìn)行貧血監(jiān)測。多數(shù)CKD貧血患者需要使用紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis- stimulating agents，ESAs）治療[20]。同時需對鐵狀態(tài)進(jìn)行評估（主要指標(biāo)包括鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）決定是否應(yīng)用鐵劑治療。近年來低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxiainducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIFPHI）逐漸應(yīng)用于腎性貧血治療[21-22]。

其通過抑制脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase，PHD）活性，促進(jìn)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血紅蛋白水平，且不受微炎癥狀態(tài)影響；增加機體對鐵的吸收、轉(zhuǎn)運和利用，減少鐵劑用量。推薦根據(jù)體重設(shè)定起始劑量，同時應(yīng)結(jié)合患者既往使用ESAs劑量以及基礎(chǔ)血紅蛋白水平、鐵代謝等多種因素進(jìn)行調(diào)整。

6.2　CVD　CKD和CVD兩者相互影響，合理管控CVD將延緩CKD進(jìn)展。CKD患者的CVD篩查和處理措施與非CKD一致。指南指出，肌鈣蛋白用于診斷CKD患者急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）時需慎重，因為無ACS的CKD患者，血肌鈣蛋白也可能升高[2]。腦鈉肽在G3a~G5期CKD患者中診斷心力衰竭和評估容量負(fù)荷的可靠性也有所降低[2]。

針對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），對于能夠耐受ARB/ACEI治療的CKD伴HFrEF患者，建議使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代ARB/ACEI進(jìn)一步控制心力衰竭癥狀、延緩心力衰竭進(jìn)展并降低病死率。使用ARNI時建議小劑量開始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量[23]。

6.3　慢性腎臟病-礦物質(zhì)-骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）　CKD-MBD防治的目的在于提高存活率以及減少心血管事件和骨折風(fēng)險。指南根據(jù)CKD各期給出血磷、鈣、堿性磷酸酶（ALP）、全段甲狀旁腺素（iPTH）和25-羥維生素D檢測頻率建議[24-25]。對于G3期患者，建議磷攝入量應(yīng)限制為800~1000 mg/d，若血磷水平仍高于目標(biāo)值，應(yīng)服用腸道磷結(jié)合劑。血鈣濃度建議維持在正常范圍[24]。iPTH建議控制在正常值上限2~5倍[26]。

6.4　酸中毒　指南建議當(dāng)CKD患者血HCO₃^-濃度<22 mmol/L時，口服碳酸氫鈉等堿制劑，使HCO₃^-濃度維持在正常水平[2]。

6.5　高鉀血癥　CKD患者高鉀血癥一旦發(fā)生，容易反復(fù)發(fā)作，需加強血鉀長期管理。治療措施包括低鉀飲食、調(diào)整腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑用量、口服降鉀劑、酌情使用排鉀利尿劑等。對于藥物不能控制的急性高鉀血癥，啟動緊急透析治療。常用口服降鉀劑包括聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環(huán)硅酸鋯鈉等。環(huán)硅酸鋯鈉可用于急性高鉀血癥降鉀治療，也可用于慢性高鉀血癥的長期管理[27-29]。

6.6　感染防治　感染可有效減少CKD腎功能急劇惡化的風(fēng)險，延緩CKD進(jìn)展。建議采用疫苗預(yù)防感染。注意在使用活疫苗之前應(yīng)充分評估患者的免疫狀態(tài)，遵守政府機構(gòu)的相關(guān)接種文件。

6.7　同型半胱氨酸血癥　血清同型半胱氨酸主要經(jīng)腎臟排泄，CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高。葉酸是糾正同型半胱氨酸血癥的常用藥物，可延緩CKD進(jìn)展，但能否降低CKD患者CVD的發(fā)生風(fēng)險還存在爭議[30-31]。

志謝：感謝中國健康促進(jìn)基金會醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)專項基金之“慧研卓識”期刊戰(zhàn)略合作項目的公益支持！

參考文獻(xiàn)（略）