當(dāng)初診意識(shí)障礙，尤其是昏迷的的患者時(shí)，作為神經(jīng)科醫(yī)生，除了一般內(nèi)科檢查之外，還應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查來確認(rèn)病因采取準(zhǔn)確的處理，神經(jīng)時(shí)間此前已推送過相應(yīng)的文章（詳見精彩幻燈：昏迷患者的神經(jīng)科查體）

然而，當(dāng)病情比較危急、時(shí)間較為緊迫，需要迅速做出有無大腦病灶性損害的判斷時(shí)，必不可少的 3 個(gè)查體項(xiàng)目就需要重點(diǎn)關(guān)注：瞳孔的大小及反應(yīng)、反射性眼球運(yùn)動(dòng)（頭眼及眼前庭反射），以及對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

以下行性小腦幕疝發(fā)生昏迷時(shí)的神經(jīng)體征為例：

（圖片來源：第 8 版《臨床神經(jīng)病學(xué)》）

具體解析：

• 在間腦早期，瞳孔?。ㄖ睆郊s 2 mm）及光反應(yīng)存在，反射性眼球運(yùn)動(dòng)正常，以及對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是目的性的或半目的性的（定位的），且經(jīng)常是不對(duì)稱的。

  
  

• 間腦晚期的表現(xiàn)相似，除了疼痛刺激導(dǎo)致去皮質(zhì)（屈?。┳藙?shì)，它也可以是不對(duì)稱的。

  
  

• 在中腦受累時(shí)，瞳孔是固定的且中等大小（直徑約 5 mm），兩眼的反射性內(nèi)收受損，而疼痛誘發(fā)去大腦（伸?。┳藙?shì)。

  
  

• 病情進(jìn)展及腦橋或延髓也產(chǎn)生固定的中等大小瞳孔，但這些瞳孔伴兩眼的反射性外展以及反射性內(nèi)收消失，且對(duì)疼痛刺激無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或僅有小腿屈曲。

此外需要注意的是，盡管局限于腦橋的病變由于下行性交感性（瞳孔散大?。铰菲茐牡慕Y(jié)果可產(chǎn)生針尖樣瞳孔，但在腦橋水平的下行疝是伴有中等大小的瞳孔。這是由于腦疝也阻斷了在動(dòng)眼神經(jīng)（III）中的副交感性（瞳孔括約?。├w維。

下表為顱內(nèi)不同部位病變時(shí)的瞳孔大小及光反應(yīng)、反射性眼球活動(dòng)、對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)總結(jié)：

評(píng)價(jià)昏迷患者最重要的步驟是，確定病因是否為結(jié)構(gòu)性腦病變（對(duì)其可能需要緊急的神經(jīng)外科干預(yù)），或由于代謝紊亂、腦膜炎或癲癇發(fā)作引起的彌漫性疾?。▽?duì)其可能需要立即內(nèi)科治療）。

有時(shí)根據(jù)一些比較有特征性的癥候，可以幫助判斷昏迷的病因：