來(lái)源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào)  作者：醫(yī)考君

（粉紅色的都是重點(diǎn)，要回憶啊）

膽管癌

我們知道

膽管分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管

不論他在肝內(nèi)還是肝外

都可以惡變成癌

但是膽管癌的定義是

發(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤，才叫膽管癌

就是肝外部分左右肝管、肝總管和膽總管的癌

看圖（紅色閃爍部位）

What?

肝外膽管癌變才叫膽管癌，

那肝內(nèi)膽管癌算什么？

算肝癌啊

大家回想一下醫(yī)考君前段時(shí)間講的肝癌

肝癌分為肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌變就是肝癌的一種類型

那么

那些因素可以導(dǎo)致膽管癌呢

其實(shí)，癌癥的確切病因幾乎不清楚

膽管癌的發(fā)生，目前可能與下列因素有關(guān)

膽管結(jié)石：

結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激，感染，誘發(fā)癌變

約5%-10%的膽管結(jié)石病人可發(fā)生膽管癌

所以膽管結(jié)石的要及時(shí)手術(shù)治療

其他因素：

這個(gè)大家了解一下即可

比如膽囊囊腫、硬化性膽管炎、華枝睪蟲感染等

大家回想一下

肝外膽管里面這層黏膜是

單層柱狀細(xì)胞、黏液細(xì)胞組成的腺上皮

所以

膽管細(xì)胞癌最常見的病理類型是腺癌（90%）

總結(jié)一下：

幾種消化道腫瘤常見病理類型

除食管、肝癌、闌尾癌不是腺癌外

其他常見的都是腺癌

食管：常見的是鱗癌

闌尾癌：類癌

肝：常見的是肝細(xì)胞癌

胃：常見的是腺癌

胰腺癌：腺癌

壺腹周圍癌：腺癌

結(jié)腸癌：腺癌

直腸癌: 腺癌

上面是病理類型

就是癌癥起源于哪種細(xì)胞

我們根據(jù)腫瘤長(zhǎng)在膽管的部位不同

將膽管癌分為

上段、中段、下段膽管癌

看圖

上段膽管癌：

是膽管癌好發(fā)部位，占50-75%

肝外左右肝管→膽囊管開口

因其位于肝門附近

所以又叫肝門部膽管癌

中段膽管癌：

膽囊管開口→十二指腸上緣

下段膽管癌：

十二指腸上緣→十二指腸大乳頭

大家思考一個(gè)問題

你說(shuō)上段膽管癌堵住膽管了

會(huì)不會(huì)出現(xiàn)膽囊腫大？

中、下段膽管癌呢？

自己先思考！

來(lái)不及解釋了，醫(yī)考君要寫

膽管癌的臨床表現(xiàn)

上面問題思考完了沒？

看你思考的是不是跟醫(yī)考君一樣啊

其實(shí)，因?yàn)橛袀€(gè)膽囊在這里

所以不同部位的膽管癌表現(xiàn)不一樣

兩者的表現(xiàn)差別在于，膽囊是否腫大

上段膽管癌典型臨床表現(xiàn)：

無(wú)痛且漸進(jìn)加深黃疸 肝臟腫大 膽囊不大

中下段膽管癌典型臨床表現(xiàn)：

無(wú)痛且漸進(jìn)加深黃疸 肝臟腫大 膽囊增大

看著下面這張圖

跟醫(yī)考君一起來(lái)分析

① 無(wú)痛且逐漸加深的黃疸

關(guān)鍵詞：無(wú)痛、逐漸加深

不管上、中、下段腫瘤

都可有堵住膽道

造成肝臟內(nèi)的膽汁流不出去

從而出現(xiàn)黃疸

腫瘤不是一天長(zhǎng)成的，慢慢長(zhǎng)大

然后慢慢梗阻膽管，梗阻由輕到重

黃疸呈逐漸加深

如果腫瘤把膽管完全梗阻了

大便中就沒有膽色素了（糞膽素）

所以大便就會(huì)變成灰白色—陶土樣便

如果是結(jié)石堵住了膽管

結(jié)石會(huì)刺激膽道平滑肌

產(chǎn)生疼痛和黃疸

腫瘤也可以長(zhǎng)大并堵住膽管，造成黃疸

但他并非異物，所以不刺激膽管平滑肌痙攣

所以一般是不痛的

但是

如果這個(gè)膽道幾乎完全堵住了

膽汁流不出來(lái)，細(xì)菌在滯留膽汁內(nèi)大量繁殖

導(dǎo)致急性膽管炎，就可以出現(xiàn)

Charcot三聯(lián)征（腹痛、高熱、黃疸）

② 肝臟增大

膽管的癌腫梗阻了膽管

導(dǎo)致膽汁排不出去，就瘀滯在肝內(nèi)

膽汁酸長(zhǎng)期滯留會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞水腫

壞死和肝小葉內(nèi)反應(yīng)性炎癥

肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管會(huì)壓迫血竇

導(dǎo)致肝缺血，引起肝細(xì)胞變性和壞死

從而造成肝臟增大

③ 膽囊腫大

上段膽管癌：膽囊不大

為什么呢？

看圖

紅點(diǎn)是腫瘤梗阻的部位

這時(shí)候膽囊流出通道并未阻塞啊

當(dāng)囊內(nèi)膽汁還是可以順暢流出

所以不會(huì)腫大啊

中、下段膽管癌：膽囊增大

Why? What?  

Kantuba !

膽管中下段堵死了

肝臟和膽囊的膽汁都流不出去了

膽汁就瘀滯在膽囊和肝臟里面

所以兄弟兩一起慢慢長(zhǎng)大了

記住：

中下段膽管癌才會(huì)膽囊增大

考題中間說(shuō)右上腹摸到一個(gè)腫大的膽囊

或者無(wú)痛性圓形腫物，表面光滑

說(shuō)的就是這增大的膽囊

就要考慮中下段膽管癌

好啦……插播一條消息

對(duì)比幾種有黃疸的癌

大家對(duì)這這張圖來(lái)看吧

這樣方便理解

上段膽管癌：

黃疸出現(xiàn)早，膽囊無(wú)腫大

因膽管小，稍大腫瘤就可以完全梗阻

所以黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早

但不影響膽囊內(nèi)膽汁排出

所以膽囊不大

中下段膽管癌：

黃疸出現(xiàn)早，膽囊有腫大

因膽管小，稍大腫瘤就可以完全梗阻

所以黃疸出現(xiàn)時(shí)間較早

因膽囊內(nèi)膽汁流出受阻，囊內(nèi)膽汁淤積

所以膽囊腫大

胰頭癌：

黃疸出現(xiàn)較晚，膽囊有腫大

因?yàn)槟[瘤在胰頭上

不是直接長(zhǎng)在膽管上

只有胰頭癌腫比較大的時(shí)候

才可以壓迫膽管，出現(xiàn)梗阻、黃疸

所以黃疸出現(xiàn)較晚。

因胰頭癌壓迫是膽總管的下段

膽囊內(nèi)膽汁排出受阻，囊內(nèi)膽汁淤積

所以會(huì)增大

壺腹癌：

波動(dòng)性黃疸，膽囊可大、可不大

壺腹癌腫瘤易破潰

破潰后梗阻就會(huì)減輕

膽汁就能流出去一點(diǎn)

此時(shí)黃疸可以減輕

但是

腫瘤是會(huì)生長(zhǎng)的啊

過(guò)兩天又長(zhǎng)滿了

梗阻程度加重，黃疸加重

所以黃疸輕重交替的波動(dòng)性

對(duì)比結(jié)束

好了，上面我們知道了臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)你懷疑是膽管癌

但是懷疑是懷疑，得檢查找依據(jù)啊

該做哪些檢查呢？

膽管癌的輔助檢查

① 首選：B超

B超獨(dú)得肝膽的恩寵

膽石病選他、膽囊炎選他

膽管炎選他、膽管癌還是選他

②進(jìn)一步檢查

ERCP、 PTC等檢查為有創(chuàng)檢查

現(xiàn)在逐漸被MRCP（磁共振胰膽管造影）和

三維CT膽道成像所代替。

能直接看到梗阻部位和病變性質(zhì)

三維CT膽管成像的片子沒找到

給大家看一張MRCP的片子吧

MRCP

膽管癌的治療

膽管癌對(duì)放療、化療都不敏感

所以盡量做根治性手術(shù)切除

根治性做不了就做擴(kuò)大根治

擴(kuò)大根治做不了就姑息性手術(shù)

這個(gè)指征比較復(fù)雜，不要求大家掌握

大家只記得手術(shù)治療就可以了

醫(yī)考君附體三部曲：轉(zhuǎn)、評(píng)、贊，走起……

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