案例簡(jiǎn)述

這是一個(gè)口腔技術(shù)突飛猛進(jìn)的時(shí)代

這是一個(gè)口腔患者高度敏感的時(shí)代

傳統(tǒng)的手工根管治療術(shù)，很難滿足臨床要求。想要把根管治療開展起來，你至少要準(zhǔn)備一套機(jī)括。當(dāng)然機(jī)括準(zhǔn)備好了，你自己準(zhǔn)備好了嗎？

那么今天咱就來捋一捋機(jī)括和根管治療術(shù)。

1.       醫(yī)生要有一個(gè)系統(tǒng)的診療概念。給一個(gè)患者，我們要知道患牙的狀態(tài)，是牙髓炎還是根尖炎。那我下面列一張圖。

了解了患牙所處的狀態(tài)，我們便可以制定相應(yīng)的治療方案，大方向上無非是根管治療和如何修復(fù)；小方向上則包含如何開髓，何時(shí)擴(kuò)根，何時(shí)封藥，封什么藥，何時(shí)根充，何時(shí)跟進(jìn)后期的修復(fù)，這些東西并不是走一步看一步，走一步看一步的話，我們大部分時(shí)間都在處理并發(fā)癥，且容易失掉患者的信任。

2.麻藥的選擇：讓我們糾結(jié)的麻藥選擇無非是下頜6.7. 其它的患牙基本上麻藥效果都很好，牙周膜麻醉可以收到很好的效果，大家可以嘗試一下。下頜6.7.主流上大家還是在使用阻滯麻醉，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉效果很確切，完全可以做到無痛預(yù)備。不是麻藥效果不行，是你沒有打好。當(dāng)然怎么打好，這不是今天討論的話題了。

很多朋友打完麻藥僅僅做開髓處理，有的幾乎不能完全打開牙髓，很小的開髓孔很難保證失活效果。于是我們就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)多次失活根髓仍有活性。

3，開髓，開髓的第一步一定是去齲，其實(shí)在之前的很長(zhǎng)一段時(shí)間，我也覺得去齲這件事情不必急于一時(shí)，我大可等牙髓失活了再舒適去齲。現(xiàn)在我從兩個(gè)方面支持早期去盡齲壞組織，第一暴露我們的視野，第二能通過內(nèi)窺鏡給患者一個(gè)直觀的交代，這也是患者對(duì)于這個(gè)治療過程的第一印象。

口腔醫(yī)療要逐漸走向透明化，這種透明化包含了治療過程的透明化，費(fèi)用的透明化。我們需要通過內(nèi)窺鏡影像資料，帶患者一同參與我們的治療過程，將我們的溝通信托變成共同參與。

談到醫(yī)療的共同參與，我再和大家聊一個(gè)題外話。之前我有去到一個(gè)口腔門診，是一個(gè)體檢中心名下的，他們的主要項(xiàng)目是洗牙，大部分患者由洗牙轉(zhuǎn)化而來。還有很多門診在開展洗牙團(tuán)購(gòu)活動(dòng)。個(gè)人覺得洗牙了，轉(zhuǎn)化了，推銷了，這不算是成功，洗牙舒服不到哪里去，你收不到預(yù)想的效果。所以我們需要影像資料，我們需要照片，讓患者知道洗牙前洗牙后改變了什么，把照片交給患者，患者知道了改變才會(huì)把洗牙的理念傳遞給身邊的人。

跑題了，我們繼續(xù)說開髓。

這是一個(gè)開髓的照片，不瞞各位這是一個(gè)二次開隨，之前的醫(yī)生已經(jīng)做過開隨處理，封失活劑，患者劇痛復(fù)診，我給他重新開髓即刻治療。

我們溝通不需要滔滔不絕行云流水，去學(xué)溝通知識(shí)，那些不是我們醫(yī)生的路子，想往這個(gè)方向走你大可以請(qǐng)幾個(gè)漂亮得一塌糊涂的洽談師。我們套路不了別人，忽悠不了別人，別人不比我們笨，只不過他們對(duì)我們行業(yè)無所知。

圖片出來了，告訴患者我給你處理得很干凈，這個(gè)牙齒今天就不會(huì)痛了，或者至少得到很大的緩解。醫(yī)生需要自信，但不要糊涂自信。

最后果然患者不痛了，患者相信療效。那么我們解決了痛的問題，再解決用的問題，解決用的問題同時(shí)我們解決用多好用多久的問題，那么嵌體，水到渠成。

與此同時(shí)患者也會(huì)很開心，啊，原來我牙齒壞這么大；啊，原來蛀牙長(zhǎng)這個(gè)樣子；啊，原來牙齒里面是空心的有血；啊，我的主治醫(yī)生好厲害，回去和同事吹牛逼，或者發(fā)個(gè)朋友圈。

題外話，再回到開髓上。開髓的要點(diǎn)，暴露視野。

上面這個(gè)圖是同一個(gè)患牙，實(shí)習(xí)醫(yī)生開髓之后表示只能找到兩個(gè)根管。之后我做了預(yù)降合和敞開髓腔處理，從第二幅圖我們很明顯看到髓腔的形態(tài)和根管的分布。如此一來就算是有mb2，我們也不會(huì)遺漏，當(dāng)然mb2 還有其他非常規(guī)根管還是借助cbct更加精確。

不過一個(gè)良好的開髓，會(huì)為我們尋找根管帶來很大便利。

開髓目標(biāo)，解決疼痛，完了。

4.根管預(yù)備：

有些圖像不像笑臉，有朋友要說，你看你，還有黃的沒去干凈。一來是照片調(diào)色的問題，還有一些再去掉就穿孔了，只能修復(fù)的時(shí)候再做斟酌。

機(jī)括玩溜了，根管預(yù)備真的很爽。

分享我的預(yù)備流程。

I.疏通側(cè)長(zhǎng) 輸送EDTA  15-20 K銼 提拉勿推入，沖洗？沖不進(jìn)去的。

II.機(jī)括P15預(yù)備平滑，此時(shí)可以用必蘭針頭沖洗啦。預(yù)備順序p15-p20-p15-p25-p20-p30.回號(hào)，機(jī)括當(dāng)然也要回號(hào)。過程中沖洗蕩洗搞起來。（次氯酸鈉，僅用少量浸泡根管，不當(dāng)作沖洗液大量沖洗。）

III.最后使用開口銼打開根管口，用p鉆更圓滑。

IIII.15k再次疏通根管，保證根管通暢，預(yù)防預(yù)備后疼痛。

注意事項(xiàng)：使用機(jī)括時(shí)勿過分施加壓力，逐步分解阻力，每次攻入深度盡量少于2mm；注意工作長(zhǎng)度，機(jī)括較易形成臺(tái)階；個(gè)人建議使用軟銼，硬銼會(huì)毫無征兆地?cái)噌槪ó?dāng)然硬銼有硬銼的作用），軟銼可以觀察到細(xì)微的螺紋變形；該丟就丟，160一套的話用16次夠本了，說能用三十次五十次，那是商業(yè)說法，如果真用三十次五十次，那么這樣的醫(yī)生是極不負(fù)責(zé)任的，拿患者試刀嗎？不斷不休？

很多醫(yī)生喜歡一開始拿開口銼打開根管口，我并不喜歡也不提倡，一開始用開口銼很可能導(dǎo)致偏倚、堵塞、遺漏等，所以我把開口留到最后做。

5.根管封藥：

這部分我不好給一個(gè)統(tǒng)一的說法，封藥無非是對(duì)癥處理，癥狀卻千奇百怪。

片面的說一下，首先急性慢性牙髓炎，預(yù)備之后可以封入OC，有良好的鎮(zhèn)痛作用，也可以封入氫氧化鈣，抗菌作用好，當(dāng)然也可以什么藥都不放，隔離一個(gè)無菌小棉球。但注意一點(diǎn)，封藥之前，需干燥根管。

根尖炎，急性期我們可以短期開放引流，放松弛的CP碘仿，也可以用棉捻沾取少量稀稠的氫氧化鈣碘仿糊劑。

慢性根尖炎，我們需要借助X片，首先是有瘺管或無瘺管，有瘺管可以大膽封藥；X片如果顯示大面積的根尖陰影，我們可以稍長(zhǎng)點(diǎn)時(shí)間封氫氧化鈣碘仿甲硝唑粉末，效果很好，當(dāng)然鈣維他可以，就是小貴。

根尖炎的治療過程中，碘仿是很好的藥物，抑制滲出促進(jìn)愈合。封藥過程，個(gè)人不提倡使用FC甲醛甲酚。

上圖病例，慢性根尖膿腫有瘺型，僅僅一周氫氧化鈣碘仿抗生素的封藥效果。

6.根管充填：

以上幾步做好，根管充填就比較簡(jiǎn)單了。無論是單尖法，熱牙膠，也或者側(cè)方加壓法，充填的金標(biāo)準(zhǔn)是封閉根尖孔。

沒有什么捷徑，只能做好細(xì)節(jié)，精確再精確。

材料器械不斷進(jìn)步，橡皮障、熱牙膠、超聲系統(tǒng)、cbct......根基穩(wěn)固，才能飛速發(fā)展。根管治療是口腔基本技術(shù)，是牙體牙髓的學(xué)科重點(diǎn)，也是很多修復(fù)的基礎(chǔ)，希望各位能得心應(yīng)手。

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