先來復(fù)習(xí)一下上次學(xué)過的心臟血管解剖：

右冠（紅色）- 后降支（紫色）

左主干（黃色）- 前降支（綠色）

                         - 回旋支（棕色）

粉紅色（左冠的回旋支分出左緣支）:（右冠分出右緣支）

淡藍(lán)色（右室前壁上部動(dòng)脈圓錐和前降支發(fā)出的動(dòng)脈圓錐支）

綠白相間支（竇房結(jié)，房室結(jié)供血）

不同罪犯血管對(duì)應(yīng)的心電圖表現(xiàn)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 左主干病變

左主干閉塞時(shí)心電圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，I、II、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯壓低；

（2）如果avR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段均抬高，則avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更明顯。

與前降支閉塞比較，左主干閉塞時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導(dǎo)聯(lián)?？赡苁莂vR反映右室流出道及室間隔底部的電活動(dòng)，左主干完全閉塞引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

2. 左前降支

左前降支閉塞時(shí)體表心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴或不伴下壁導(dǎo)聯(lián)抬高?？偟膩碚f，閉塞的位置越近、發(fā)病越急心前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高越明顯。

（1）左前降支近段（第一對(duì)角支之前）

由于avL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)著左室游離壁的基底部，所以第一對(duì)角支受累時(shí)：①avL導(dǎo)聯(lián)異常Q波，或②avL、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，同時(shí)III、avF或V4-V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降。所以當(dāng)前壁心肌梗死合并有上述的心電圖表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮閉塞的位置在第一對(duì)角支之前。

（2）左前降支中、遠(yuǎn)段（第一對(duì)角支以遠(yuǎn)）

左前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)不同于近段閉塞：V2-V3導(dǎo)聯(lián)僅輕中度抬高；V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波；V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，反映急性右側(cè)間隔缺血性損傷，傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致間隔向前向量增大；I、avL導(dǎo)聯(lián)較少出現(xiàn)ST段抬高且avL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段壓低。

左前降支閉塞時(shí)體表心電圖會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的鏡像改變，前降支遠(yuǎn)段病變時(shí)，缺血部位位于下壁（隔面）及心尖區(qū)，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多抬高。

3. 回旋支閉塞

回旋支閉塞主要有3種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1-V4的ST段壓低、V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。但只有不到一半的患者心電圖上出現(xiàn)ST段抬高。

回旋支閉塞尤其是近段病變或大的鈍緣支閉塞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致后側(cè)壁及心尖缺血而抵消I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，可使其呈等電位線或抬高?；匦ч]塞時(shí)ST段的向量向左（II導(dǎo)聯(lián)），故III導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)。

另外，可根據(jù)avL導(dǎo)聯(lián)S/R的比率來判斷罪犯血管，如果S/R≤1/3且其ST段壓低小于1mm時(shí)回旋支閉塞可能性大。由于回旋支閉塞時(shí)損傷電流與avR導(dǎo)聯(lián)的電軸形成一個(gè)鈍角，所以明顯的avR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低（＞1.0mm）更可能發(fā)生于回旋支閉塞。

回旋支閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；（2）II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度；（3）avR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞1.0mm；（4）avR導(dǎo)聯(lián)S/R≤1/3且其ST段壓低＜1mm。

4. 右冠狀動(dòng)脈閉塞

心電圖也表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度要大于II導(dǎo)聯(lián)。如同時(shí)伴有I和avL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，則avL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低程度要大于I導(dǎo)聯(lián)。

右冠狀動(dòng)脈近段（銳緣支以近）：右室導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高強(qiáng)烈提示梗死相關(guān)動(dòng)脈位于右冠狀動(dòng)脈近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特異。但V4R的ST段改變往往于12小時(shí)內(nèi)消失。如果在圓錐支之前閉塞，則可出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

因?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)與前壁導(dǎo)聯(lián)向量對(duì)應(yīng)關(guān)系要比后壁與前壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系弱，所以后壁缺血造成前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低要比下壁缺血引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低要明顯，故可以利用V3/III比率判斷病變血管：右冠狀動(dòng)脈近段閉塞時(shí)ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2。

在右冠狀動(dòng)脈中段閉塞時(shí)，ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2。而在回旋支閉塞時(shí)該比值＞1.2?；匦ч]塞時(shí)損傷電流與avR導(dǎo)聯(lián)的電軸形成了一個(gè)鈍角，所以明顯的avR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低更可能發(fā)生于回旋支閉塞。

5. 多支病變

多支血管狹窄病變多發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死中同時(shí)出現(xiàn)兩只以上的梗死動(dòng)脈罕見?？偟膩碚f，梗死相關(guān)血管相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)除了對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低之外，在非對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低就要考慮多支病變。

有很多因素可以影響心電圖診斷的準(zhǔn)確性，包括動(dòng)脈走行、閉塞水平、側(cè)枝循環(huán)、發(fā)病時(shí)間至完成體表心電圖的時(shí)間、束支傳導(dǎo)阻滯、起搏器術(shù)后等。另外，還有一些情況易被誤診為心肌梗死如電解質(zhì)紊亂、早復(fù)極綜合征、室壁瘤等。